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    診斷和鑒別診斷
  
    糖尿病病人臨床上出現腎臟損害應考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過(guò)高或伴嚴重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標志。微量白蛋白尿指UAE持續升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30～300μg/mg。

    由于微量白蛋白尿是臨床診斷早期糖尿病腎病的主要線(xiàn)索，目前美國糖尿病協(xié)會(huì )建議，對于1型糖尿病病人，起病5年后就要進(jìn)行尿微量白蛋白的篩查；而對于2型糖尿病則在確診糖尿病時(shí)應同時(shí)檢查。但一次檢查陽(yáng)性，還不能確診為持續微量白蛋白尿，需要在3～6月內復查，如果3次檢查中2次陽(yáng)性，則可確診；如為陰性，則應每年檢查一次。

    微量白蛋白尿還與糖尿病的其他多種并發(fā)癥有關(guān)，包括高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病等。因此出現微量白蛋白尿不一定就代表發(fā)生了糖尿病腎病，其出現以后是否必然進(jìn)展到明顯蛋白尿進(jìn)而慢性腎衰退尚存在爭議。在幾個(gè)較大系列的長(cháng)期觀(guān)察中發(fā)現有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中僅有30%～45%轉為臨床顯性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，這在2型糖尿病中更明顯。因此應多次檢查、連續隨訪(fǎng)才可判定。
明顯蛋白尿（>500mg/d）或腎病綜合征等均提示腎臟病變明顯，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，特別是青春期后的病人，幾乎可以確定為糖尿病腎病。

    2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在診斷糖尿病腎病之前必須仔細排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其對于不能明確發(fā)病時(shí)間的2型糖尿病病人。臨床上出現下列情況應考慮糖尿病合并了其他腎臟病：①有明顯蛋白尿但無(wú)明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；②急性腎損傷；③腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細胞為主或有紅細胞管型；④不伴高血壓的腎病綜合征；⑤短期內蛋白尿明顯增加等。出現上述情況應考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病。

    治療

    糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對以下幾方面：

    1.控制血糖

    糖基化血紅蛋白（HbA1c）應盡量控制在7.0%以下。嚴格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現；減少已有微量白蛋白尿者轉變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。

    2.控制血壓

    糖尿病腎病中高血壓不僅常見(jiàn)，同時(shí)是導致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類(lèi)藥物具有改善腎內血流動(dòng)力學(xué)、減少尿蛋白排出，抑制系膜細胞、成纖維細胞和巨噬細胞活性，改善濾過(guò)膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護功能，且不依賴(lài)于降壓后血流動(dòng)力學(xué)的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線(xiàn)用藥，除非合并心動(dòng)過(guò)速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護功能尚不明確，但地爾硫卓類(lèi)的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類(lèi)，后者不推薦單獨用于糖尿病腎病病人。

    3．飲食療法

    高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過(guò)，因此主張以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期即應限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補充α-酮酸。另外，有人建議以魚(yú)、雞肉等部分代替紅肉類(lèi)（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過(guò)分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。

    4.終末期腎臟病的替代治療

    進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預后較非糖尿病者為差。
糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見(jiàn)，尿毒癥癥狀出現較早，應適當放寬腎臟替代治療的指征。一般內生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長(cháng)期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內瘺難建立，透析過(guò)程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內利于保護殘存腎功能，因不必應用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。

    5.器官移植

    對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%。近年來(lái)尸體腎移植的5年存活率為79%，***腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%。***腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。

    胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量?jì)?yōu)于單純腎移植者。