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    2013年6月，歐洲發(fā)布了高血壓管理指南。10月加拿大推出2013年高血壓教育項目。12月17日、12月18日，美國相繼推出兩部新的高血壓管理指南。除了這些指南以外，在東亞地區，韓國高血壓學(xué)會(huì )最近發(fā)布了高血壓指南，日本高血壓學(xué)會(huì )也將在2014年發(fā)布新的高血壓指南。在我國，目前應用于臨床的是2010年修訂的《中國高血壓防止指南》（第三版）。

    指南1 《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）

    2009年，原衛計委疾病預防控制局委托國家心血管中心和高血壓聯(lián)盟（中國）組織專(zhuān)家對2005年《中國高血壓防止指南》進(jìn)行修訂。修訂工作以我國近年來(lái)心血管病流行病學(xué)研究結果和高血壓大規模隨機臨床試驗為依據，根據中國自己的特點(diǎn)，參考國內外有關(guān)研究進(jìn)展，歷時(shí)2年，于2010年底完稿。2010年修訂版《中國高血壓防止指南》堅持預防為主、防止結合的方針，提出符合我國人群特點(diǎn)的防止策略，從控制危險因素、早診早治和患者規范化管理入手，加強對公眾的健康教育和血壓的社區防止，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。

    指南2 美國《社區高血壓管理實(shí)踐指南》

    美國高血壓學(xué)會(huì )、國際高血壓學(xué)會(huì )（ASH/ISH）于《臨床高血壓雜志》12月17日在線(xiàn)發(fā)表了《社區高血壓管理實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)“ASH/ISH”指南）。該指南專(zhuān)家組成員包括來(lái)自美國、加拿大、瑞典、印度、海地、澳大利亞、阿根廷、中國、南非、英國等高血壓相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者。該指南考慮到不同社區之間資源的差距，并沒(méi)有對指南實(shí)施的背景有一個(gè)統一的設定。專(zhuān)家組指出，這是一部為社區管理高血壓提供直接指導的指南，希望指南簡(jiǎn)明的介紹和推薦不僅于初級保健醫師和醫學(xué)生有益，而且可惠及所有在高血壓管理實(shí)踐一線(xiàn)的專(zhuān)業(yè)人士。專(zhuān)家組還指出，由于臨床試驗數據不夠充分，所以此指南中有一些推薦來(lái)自于專(zhuān)家意見(jiàn)。

    指南3 JNC8美國新指南

    美國**心、肺、血液研究（NHLBI）所于2008年邀請美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會(huì )（JNC）成立了JNC 8專(zhuān)家組制定新指南，并提出要求：“JNC 8專(zhuān)家組須回顧和分析現有的科學(xué)證據，更新已有的臨床推薦，為繁忙的初級保健醫師提供最佳的操作路徑來(lái)管控高血壓，將患者的心血管及其他并發(fā)癥的發(fā)生率減到最低。”NHLBI還要求JNC 8專(zhuān)家組首先明確證據回顧中最重要的問(wèn)題。新指南草稿完成后，NHLBI沒(méi)有繼續隨后的評審意見(jiàn)修改，而是于2013年6月將其移交給美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）和美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）。此時(shí)，專(zhuān)家組并未將指南移交學(xué)會(huì )審閱而是投稿給《美國醫學(xué)會(huì )雜志》（JAMA），后者組織了后續的內部和外部審稿。12 月18 日JNC 8專(zhuān)家組成員于JAMA在線(xiàn)發(fā)表《2014成人高血壓管理指南》，此指南距上一部（2003年）已有10年時(shí)間。

    面對國際上層出不窮、令人眼花繚亂的指南，我們應如何看待，對于指南間的沖突，我們應如何判斷？本期我們邀請了中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院、國家心血管中心王文教授和美國《社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南》制定者之一王繼光教授談?wù)勊麄儗ψ钚旅绹改虾椭袊F有高血壓指南的看法，讓我們從專(zhuān)家的點(diǎn)評中獲得一些有益的提示。

    審慎看待美國指南，不必盲從

    中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院國家心血管中心   王文

    首先介紹一下2010年修訂的中國高血壓指南。這是一部具有中國特點(diǎn)和中國證據的指南，適合中國高血壓患者的預防、治療和管理。中國高血壓人群的特點(diǎn)與西方國家不同：① 中國人群多為高鹽飲食者；② 中國是腦卒中高發(fā)區，高血壓患者發(fā)生腦卒中與心肌梗死（MI）人數的比例為5:1,即腦卒中發(fā)生高于MI數倍，而西方MI發(fā)生人數等于或多于腦卒中。指南明確指出，中國治療高血壓的主要目標是預防腦卒中，而降低血壓水平是腦卒中預防的關(guān)鍵。2010年中國指南的高血壓管理流程中，采用心血管危險分層的方法，根據危險分層如很高危、高危、中危和低危而采取相應措施。推薦CCB、ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑5大類(lèi)降壓藥均可作為高血壓治療起始和維持的藥物選擇（圖1）。
 

           圖1 《中國高血壓防止指南》（2010修訂版）血壓管理流程圖

    注：SBP,收縮壓；DBP,舒張壓；A,ACEI或ARB;B,β受體阻滯劑；C,CCB;D,噻嗪類(lèi)利尿劑；α，α受體阻滯劑；ACEI,血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；CCB,鈣拮抗劑；F,低劑量固定復方制劑

    近期，美國發(fā)表了3個(gè)高血壓指南文件：11月15日AHA、ACC、美國疾病與預防中心（CDC）發(fā)布《高血壓管理科學(xué)建議：高血壓控制的有效途徑》，12月17日的社區高血壓管理指南（ASH/ISH指南），12 月18 日發(fā)布的美國新指南（JNC 8）。這3個(gè)指南類(lèi)文章，內容有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)。我們應審慎看待，參考其精華，但不盲從。

    《社區高血壓管理臨床實(shí)踐指南》由ASH和ISH聯(lián)合編寫(xiě)，目的是為社區高血壓控制提供指導。與2009年基層版《中國高血壓防止指南》的框架有許多相似之處。該指南沒(méi)有進(jìn)行心血管危險分層，而是按高血壓1期和2期進(jìn)行分期（圖2）。
 

           圖2 ASH/ISH指南的主要推薦（改編自ASH/ISH指南）

    對于無(wú)心血管危險因素、糖尿病或其他主要危險因素的1期高血壓患者，降壓藥物治療可推遲數月；可考慮在定期監測條件下，先給予為期數月的干預生活方式管理。

    由于美國國內專(zhuān)家意見(jiàn)的差異等原因，導致“JNC 8”的“難產(chǎn)”.人們期待已久的“JNC 8”并非是對JNC 7的修訂，而是針對高血壓臨床領(lǐng)域3個(gè)重要問(wèn)題（何時(shí)啟動(dòng)降壓藥應用、降壓治療的血壓目標是多少和不同種類(lèi)降壓藥的厲害）進(jìn)行的系統分析，像是一篇大綜述。該文中缺乏指南的基本框架內容，無(wú)高血壓流行病學(xué)、高血壓的檢出、化驗檢查、診斷、分型和評估，僅僅是對文獻的系統分析和治療的評估。JNC 8制定了血壓管理流程對治療起始時(shí)機和降壓治療血壓目標進(jìn)行了推薦（圖3）。
 

    圖3 JNC8指南的主要推薦（高血壓管理流程）

    我的觀(guān)點(diǎn)是歐美指南為歐美高血壓防止服務(wù)。中國國情和高血壓并發(fā)癥的疾病譜與西方不同，美國高血壓治療目標是預防MI,而中國主要是預防腦卒中。我們學(xué)習、了解國外高血壓指南，可借鑒其中有益部分研討，但不能盲目照搬，中國高血壓的防止應貫徹執行中國的高血壓防止指南。根據指南修訂的一般周期，2014年可能啟動(dòng)中國高血壓指南的修訂。

    談新指南對我國基層高血壓防止的借鑒意義

    上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院上海市高血壓研究所  王繼光

    過(guò)去一周發(fā)表的美國高血壓指南（“JNC 8”）和社區高血壓管理指南（ISH/ASH指南），名字雖有些差別，但實(shí)際上都面向全科醫生（general practitioner），包括我國的社區醫生，因此，學(xué)習這些指南，將對我國基層高血壓防止工作有一定借鑒意義。

    “JNC 8”將高血壓管理歸納為3個(gè)核心問(wèn)題：什么樣的血壓需要藥物治療？應將血壓降低到什么水平？如何選擇降壓藥物才能將血壓降低到目標水平？對此，指南制定者分析了1966年以來(lái)的大規模降壓治療臨床試驗的證據，并提出了相應的嚴格分級的建議。

    ISH/ASH 指南雖并未像“JNC 8”一樣系統地分析證據，但指南寫(xiě)作組由高血壓診治領(lǐng)域的

    專(zhuān)家學(xué)者組成，其對降壓治療臨床試驗證據有較全面的了解，因此，有關(guān)建議同樣充分考慮了相關(guān)的臨床試驗證據。另外，因為ISH的參與，指南也在一定程度上考慮了北美以外地區的情況。

    那么這些指南對我國基層高血壓防止工作到底有哪些借鑒意義呢？

    首先，根據年齡（大于或小于60歲）、種族（黑人與非黑人）、合并癥（糖尿病）、靶器官損害（慢性腎病），決定啟動(dòng)降壓藥物治療的血壓水平（時(shí)機）、治療目標與藥物（手段），這與我國2010版高血壓指南有相似之處，也與筆者一直以來(lái)強調的高血壓分級、分期、分型管理的理念一致。分級管理的核心是準確測量血壓，是降壓達標。分期管理與危險分層不同，分期的依據是合并癥、靶器官損害與并發(fā)癥，目的是明確疾病的嚴重程度、強化血壓管理。而分型管理則是考慮高血壓患者的病理生理學(xué)，年齡小血壓升高的原因可能更多是代謝因素，而年齡大則可能由于更嚴重的動(dòng)脈硬化；黑人有更多鹽敏感導致的容量問(wèn)題，而非黑人則更多的可能存在神經(jīng)內分泌調節功能紊亂。因此，新指南并未取消分級、分期或分型，而是采用了更加可執行的方式、方法，使之在基層防止機構同樣可以有效進(jìn)行。

    其次，“JNC 8”與JNC 7相比，在降壓治療藥物選擇和藥物推薦方式上都有很大變化，既推薦藥物種類(lèi)，也推薦特定藥物及其劑量。在藥物的種類(lèi)方面，利尿劑不再是唯一的啟動(dòng)降壓治療的藥物。包括糖尿病患者在內的所有高血壓患者，CCB、ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑等4類(lèi)藥物均可作為啟動(dòng)降壓治療的藥物。在推薦降壓藥物種類(lèi)的同時(shí)，還明確列出了經(jīng)過(guò)臨床試驗驗證的特定藥物，并強調使用臨床試驗驗證過(guò)的治療劑量。當然，藥物未列出的原因可能各異，有些藥物可能是缺乏證據或證據不利，有的則可能是因為雖然有證據但不完全符合指南的入選標準。

    這些變化雖然看起來(lái)不大，但很可能會(huì )對高血壓防止工作產(chǎn)生深遠影響。

    點(diǎn)擊下載相關(guān)指南：

    2013 ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南

    2014 ASH/ISH 社區高血壓管理指南

    2014 年成人高血壓管理指南（JNC8）

    《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）