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    潰瘍性結腸炎在亞洲各國、包括中國的發(fā)病率不斷上升，正成為消化內科的常見(jiàn)疾病。潰瘍性結腸炎的正確診斷和規范化處理與其臨床預后密切相關(guān)。當今歐美國家炎癥性腸病（IBD）的共識和指南也幾乎每2——3年會(huì )更新一次，試圖及時(shí)體現最新的臨床和基礎研究成果。國內臨床醫師應在學(xué)習、熟悉和遵循共識意見(jiàn)的基礎上，結合區域化和個(gè)體化的原則，對患者進(jìn)行正確的干預。

    如何規范實(shí)施升階治療

    就目前我國潰瘍性結腸炎的發(fā)病特點(diǎn)而言，絕大多數患者在程度上屬輕型，對氨基水楊酸和皮質(zhì)激素的反應相對良好，此類(lèi)經(jīng)典治療效價(jià)比良好，因此是我國現階段潰瘍性結腸炎治療的主要方案。但在具體臨床實(shí)踐中，相當部分的臨床醫師、患者對誘導期和緩解期的觀(guān)察隨訪(fǎng)不夠規范、細致，僅根據患者的癥狀緩解情況作為藥物的調整依據，使一部分患者在癥狀緩解而內鏡下未徹底緩解時(shí)就減少藥物劑量。其后果是使患者易處于部分緩解狀態(tài)，并很容易復發(fā)。而另一種情況是部分患者在治療后未能及時(shí)得到專(zhuān)業(yè)醫師的完整評估，使本該實(shí)施的升階治療未能及時(shí)提升治療級別，造成治療不足。

    規范化的升階治療方案（即限時(shí)加速方案）的核心是由從事IBD亞專(zhuān)業(yè)的臨床醫師在患者行相關(guān)治療3個(gè)月左右進(jìn)行全面的評估，包括臨床癥狀、病情活動(dòng)指標和內鏡評估等各方面，并依據評價(jià)結果合理地調整治療策略、藥物種類(lèi)和劑量。

    潰瘍性結腸炎治療中的氨基水楊酸劑型的選擇

    氨基水楊酸類(lèi)藥物是潰瘍性結腸炎誘導緩解和維持治療中的基礎與核心藥物。目前臨床上5-氨基水楊酸（5-ASA）類(lèi)藥物使用日益普及，其劑型也更為全面、方便，包括片劑、栓劑和灌腸劑等；藥物釋放機制上有緩釋和pH依賴(lài)等。5-ASA類(lèi)藥物的作用基礎是以藥物與病變區域作全覆蓋式接觸。因此精確判斷病變范圍對藥物劑型的選擇和組合尤其關(guān)鍵。當病變范圍超過(guò)單一劑型作用范圍時(shí)，應加用不同劑型的藥物，使其覆蓋面相互疊加，或者彌補某些區域的藥物濃度不足。這就要求內鏡醫師在診斷潰瘍性結腸炎及出具檢查報告時(shí)，不僅需判明疾病的性質(zhì)、特征和活動(dòng)性，還要清晰、準確地標注疾病的范圍、與特定解剖標志的距離。電子染色內鏡對病變界限的判定甚有幫助。另外，病變范圍的判斷對治療后內鏡隨訪(fǎng)，以及后續藥物的維持與劑型選擇、判斷內鏡復發(fā)和疾病進(jìn)展有意義。

    近期的研究顯示，控釋劑型的改進(jìn)使得5-ASA每天使用1次的療效與分次使用相當；使用不同劑型組合的潰瘍性結腸炎患者的復發(fā)率明顯低于使用單一劑型者；以誘導劑量作為維持治療量，其疾病的年復發(fā)率會(huì )下降。上述研究結果對臨床用藥有指導作用。

    潰瘍性結腸炎的復發(fā)是否意味著(zhù)治療不足

    根據潰瘍性結腸炎的自然病程，每年約有18%——25%的患者會(huì )出現復發(fā)或癥狀反復。引起潰瘍性結腸炎復發(fā)的原因眾多，目前認為，引起潰瘍性結腸炎復發(fā)最常見(jiàn)的原因依次為服藥依從性不佳、應激或飲食不當、合并感染。感染以阿米巴感染、巨細胞病毒感染和難辨梭狀芽孢桿菌感染多見(jiàn)。在具體處理上，遇到患者出現復發(fā)跡象時(shí)，必須首先明確原因，而不是盲目加大原來(lái)藥物劑量或升階治療。研究發(fā)現，在潰瘍性結腸炎的非活動(dòng)期合并有慢性巨細胞病毒或難辨梭狀芽孢桿菌感染的比例接近或超過(guò)20%.在某些狀態(tài)下，這些感染引發(fā)的癥狀會(huì )被誤診為疾病復發(fā)，臨床醫師需保持必要的警惕，并做相關(guān)的檢查予以鑒別和排除。

    雖然大部分潰瘍性結腸炎復發(fā)能通過(guò)再次激素治療予以控制，而多次激素使用極易造成激素依賴(lài)（30%）和抵抗（16%），使維持治療甚為棘手。因此，國內外的共識意見(jiàn)均認為，對于每年2次或以上復發(fā)者，應使用免疫抑制劑作為維持藥物或合并用藥。而免疫抑制劑與5-ASA聯(lián)合使用會(huì )造成不良反應疊加現象，故嚴密監測不良反應和相關(guān)實(shí)驗室指標應列為誘導治療和早期維持治療的處理常規。即使使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤作為維持期治療藥物，潰瘍性結腸炎患者每年仍有5%——8%的復發(fā)率。

    生物制劑在潰瘍性結腸炎中的應用

    盡管?chē)鴥饶壳吧形磁鷾噬镏苿ㄈ缬⒗魡慰埂⑦_木單抗等）在潰瘍性結腸炎中使用，但國外已有多年臨床治療潰瘍性結腸炎的經(jīng)驗，且認為生物制劑在潰瘍性結腸炎中的療效超過(guò)克羅恩病。在藥物使用的適應癥把握上國內外在認識上存在差別，借鑒在克羅恩病治療中的經(jīng)驗，目前國外多傾向于在疾病的早期、未應用激素和免疫抑制劑時(shí)，盡早進(jìn)行干預性和個(gè)體化治療，尤其對某些亞適應癥人群，更主張早期積極、強力干預，其基本指導思想來(lái)源于降階治療。治療的益處在于疾病控制快速、避免因治療周期過(guò)長(cháng)而使疾病進(jìn)入慢性活動(dòng)期，減少或預防某些并發(fā)癥出現，而此治療方法對自然病程的影響尚無(wú)定論。通常認為，目前不應將生物制劑作為其他治療失敗或無(wú)效時(shí)的最終用藥，早期應用會(huì )使患者獲益更多。潰瘍性結腸炎時(shí)各種合并感染的概率高于克羅恩病，因此生物制劑使用前排除各種潛在的感染、用藥期間和用藥后的感染監控和必要的對癥處理都非常重要。

    重癥潰瘍性結腸炎的手術(shù)時(shí)機

    我國重癥潰瘍性結腸炎的比例低于國外，重癥潰瘍性結腸炎時(shí)激素的沖擊治療必須足量，時(shí)間通常以5d為限，無(wú)效時(shí)可考慮環(huán)孢素或生物制劑治療。雖然后兩者可使30%——50%的患者避免急癥手術(shù)，但其中一半以上在1——2年內仍無(wú)法避免結腸切除的結局，而擇期手術(shù)可使圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率明顯降低。因此，在藥物治療期間，與外科醫師保持密切的聯(lián)系、聯(lián)合觀(guān)察隨訪(fǎng)極為必要，過(guò)分依賴(lài)藥物、一味避免手術(shù)的想**使手術(shù)最佳時(shí)機喪失。有時(shí)在內鏡下鑒別重癥潰瘍性結腸炎與結腸型克羅恩病十分困難，并會(huì )對手術(shù)方式有一定影響，需要臨床醫師、內鏡醫師根據疾病的表現和發(fā)展特點(diǎn)、小腸是否累及等作綜合分析。國外有研究認為，有IBD處理經(jīng)驗的外科醫師會(huì )使手術(shù)成功率更高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

    內鏡在潰瘍性結腸炎療效隨訪(fǎng)和監測中的價(jià)值

    在IBD治療效果判斷以黏膜愈合為“金標準”的今天，內鏡的作用得以充分體現，尤其在潰瘍性結腸炎治療中，黏膜愈合的判斷實(shí)用性和準確性遠高于克羅恩病。絕大多數的共識意見(jiàn)認為，在潰瘍性結腸炎治療的不同階段，內鏡的作用不完全相同，檢查的頻度也有區別。

    在潰瘍性結腸炎急性期或復發(fā)者的治療中，內鏡通常需要每3——4個(gè)月復查1次。臨床醫師必須根據檢查結果對治療策略、方案、藥物劑型和劑量作相應調整；對進(jìn)入緩解期的患者，內鏡檢查頻率可延長(cháng)到每1——2年1次。對于經(jīng)常處于反復狀態(tài)的全結腸型潰瘍性結腸炎，病史超過(guò)8年，其結腸腺瘤、不典型增生的發(fā)生率會(huì )明顯上升，惡性腫瘤的檢出率也相應增多。因此，其內鏡檢查除了增加頻度外（每6個(gè)月1次），其側重點(diǎn)更應放在病灶性質(zhì)的判斷和識別上；電子放大內鏡、染色內鏡、共聚焦內鏡對不典型增生和腺瘤樣增生的判斷價(jià)值優(yōu)于常規電子內鏡。

    在臨床實(shí)踐中，大多數情況下無(wú)法做到對全結腸型潰瘍性結腸炎內鏡復查時(shí)每間隔15——20cm取多點(diǎn)活組織檢查（活檢）的要求。目前認為，除了對重點(diǎn)部位多點(diǎn)取活檢外，還應在非病灶區域適度取黏膜活檢，了解所謂黏膜上皮的本底炎癥情況及細胞特性。內鏡下對腺瘤性病灶、不典型增生病灶的治療性處理也是隨訪(fǎng)中不可缺少的手段，可推遲結腸切除的時(shí)間。

    潰瘍性結腸炎的處理是一個(gè)考驗臨床醫師專(zhuān)業(yè)知識和智慧的難題，希望未來(lái)能有對IBD有處理經(jīng)驗的亞專(zhuān)業(yè)內外科醫師來(lái)長(cháng)期隨訪(fǎng)和處理這類(lèi)患者，以期提高臨床療效、改善預后。除藥物治療以外，營(yíng)養支持治療、多學(xué)科合作和協(xié)同處理模式也逐漸獲得認同。

    來(lái)源：鐘捷。潰瘍性結腸炎治療中需要關(guān)注的若干臨床問(wèn)題。內科理論與實(shí)踐。2013,8（1）：12-13.