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　　文章來(lái)源：南京大學(xué)醫學(xué)院附屬鼓樓醫院 鄒曉平  賀奇彬  
      中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海) (acute pancreatitis， AP)與2003版中國AP診治指南(草案)比較，對AP并發(fā)癥描述更加具有條理性，分類(lèi)詳實(shí)敘述了局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的特點(diǎn)及處理要點(diǎn)，現就AP局部和全身并發(fā)癥的部分要點(diǎn)結合筆者臨床實(shí)踐作進(jìn)一步解讀。

　　一、AP局部并發(fā)癥

　　2013版指南依據AP局部并發(fā)癥的特點(diǎn)和轉歸將其分為5類(lèi)：急性液體積聚(acute peri-pancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚(acutenecrotic collection，ANC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)、包裹性壞死(walled-off necrosis， WON)和胰周膿腫(infectednecrosis)。此定義更加符合胰腺炎的發(fā)展歷程。據此可以更加清晰地判斷局部并發(fā)癥，規范診療行為，同時(shí)更利于開(kāi)展臨床和基礎科研。具體而言，AP初期，胰腺周?chē)形葱纬赏暾さ臐B液，稱(chēng)之為胰周APFC，若后期形成完整包膜，則轉化為胰腺假性囊腫，這一過(guò)程往往需要4周左右。若早期胰腺周?chē)鷿B液中含有較多壞死物，則為ANC，后期則轉化為WON；若以上2種病理過(guò)程中出現細菌感染，則轉為胰腺膿腫，感染的診斷可依據直接證據，如細針穿刺物細菌或真菌培養陽(yáng)性，或者感染間接征象（增強CT提示的氣泡征）。2013版指南指出局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴重程度的依據。其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。

　　二、局部并發(fā)癥的處理

　　假性囊腫、WON大多數可自行吸收，引流指征主要取決于患者的癥狀，如反復發(fā)作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黃疸等，若臨床隨訪(fǎng)囊腫持續增大，或出現感染癥狀時(shí)，也應予引流治療。引流路徑首選內鏡引流，其次再考慮經(jīng)皮及外科手術(shù)引流。內鏡引流分為經(jīng)**引流、透壁引流以及經(jīng)**和透壁聯(lián)合引流。影像學(xué)判斷假性囊腫與主胰管相通，首先選擇經(jīng)**引流，支架或引流管近端置入囊腔內，若支架能越過(guò)主胰管漏口，則引流效果更好，但當囊腫巨大，經(jīng)**引流可能效果不佳，此時(shí)應考慮聯(lián)合透壁引流。透壁引流指經(jīng)胃壁或十二指腸壁置入一根或多根引流管至囊腔內，超聲內鏡評估能更好地定位穿刺點(diǎn)、實(shí)時(shí)引導穿刺，有利于降低并發(fā)癥。穿刺引流術(shù)后常規需預防性抗感染治療，4 6周后復查CT，若囊腫消失可內鏡下拔除內支架。

　　2013版指南指出，胰周膿腫首選穿刺引流，經(jīng)皮穿刺置入較粗直徑引流管，若引流效果差，建議進(jìn)一步外科手術(shù)治療。目前也有個(gè)別報道透壁引流清創(chuàng )胰周膿腫。隨著(zhù)技術(shù)的進(jìn)步，除常規開(kāi)腹手術(shù)外，采取腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)進(jìn)行壞死組織清除也相繼開(kāi)展，使得治療效果得到進(jìn)一步改善。Parekh等研究發(fā)現應用腹腔鏡進(jìn)行壞死組織清除是有效可行的，和開(kāi)腹手術(shù)相比，應用腹腔鏡清除壞死組織減少患者炎性反應，符合“損傷控制”原則。針對胰腺炎局部并發(fā)癥的治療，強調個(gè)體化治療理念，以非手術(shù)治療為基礎，配合適當、適時(shí)的內鏡放射介入、外科干預的綜合治療體系。

　　三、AP全身并發(fā)癥

　　2013版指南中指出，全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、全身炎性反應綜合征、全身感染、腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹臟間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、  胰性腦病  (pancreaticenc ephalopathy，PE)。2013版指南詳細表述了器官功能衰竭包括呼吸、循環(huán)、腎及胰性腦病等，出現2個(gè)以上器官功能衰竭稱(chēng)為多器官功能衰竭，器官功能衰竭決定AP的嚴重程度。

　　重度急性胰腺炎(severe acute pancreat:itis，SAP)對于呼吸系統的影響十分常見(jiàn)，主要原因為通氣降低、通氣與血流平衡遭到破壞、補體介導的中性粒細胞在肺泡血管聚集、淤積誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，**S)，發(fā)病初期主要表現出低氧血癥，隨著(zhù)病情的惡化會(huì )引起肺部并發(fā)癥類(lèi)似肺水腫、胸腔積液及**S(主要癥狀表現包括呼吸加快、呼吸困難和紫紺等)，呼吸衰竭是SAP初期導致死亡的重要因素。SAP亦會(huì )對心臟產(chǎn)生程度不一的影響，病情較輕的患者出現如心律增快和心律不齊癥狀，病情嚴重的患者則可能出現心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng)，甚至引起心包炎或心包積液。SAP對腎臟功能的影響，在病情較輕的患者表現為腎小管或者腎小球功能異常，表現為一過(guò)性少尿，在病情嚴重的患者則可能出現急性腎功能衰竭。

　　SAP時(shí)因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等進(jìn)入腦內，對腦組織與血管產(chǎn)生影響，引起中樞神經(jīng)系統損害癥候群，此癥候群稱(chēng)為胰性腦病。常見(jiàn)的癥狀為反應遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺(jué)、語(yǔ)言障礙、共濟失調、震顫、反射亢進(jìn)或消失以及偏癱等。

　　四、全身并發(fā)癥的處理

　　胰腺炎早期治療的液體復蘇非常重要，是其他各種治療的基礎，2013版指南中對液體復蘇也闡述得較為詳盡。2013版指南在闡述持續性腎臟替代療法(continuous renal replacanent therapy，CRRT)在SAP中的應用、**S時(shí)的處理方面較2003版指南更為詳細和實(shí)用。

　　CRRT是指在較長(cháng)的時(shí)期內代替受損腎功能的體外血液凈化療法，每天治療長(cháng)達24 h，不僅能清除過(guò)量的液體，而且還能清除中小分子廢物，調節電解質(zhì)、酸堿平衡，聯(lián)合血液吸附清除血液中TNF-和IL-1等炎性介質(zhì)。SAP伴發(fā)急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、嚴重水電解質(zhì)紊亂、全身炎性反應綜合征采用常規治療效果不佳者建議行CRRT，CRRT能有效改善患者全身炎性反應，維持內環(huán)境穩定，有條件的單位越早進(jìn)行則效果越顯著(zhù)。

　　**S是AP最嚴重的呼吸系統并發(fā)癥，見(jiàn)于15%~20% AP患者，通常發(fā)生于病程的27 d，但也可在早期即迅速出現。其肺部病理變化、臨床表現與其他病因所致的**S相似，患者出現明顯呼吸加快(達35~40次/min)、呼吸窘迫、紫紺，PaO2明顯降低（＜8.0 kPa)，吸氧也難以糾正以上癥狀。胸部X線(xiàn)片可見(jiàn)彌漫性網(wǎng)狀或片狀陰影。雖然SAP患者的**S發(fā)生率較高，但單純水腫型AP也有并發(fā)**S的危險性，一旦疑為早期**S者，高濃度吸氧后Paoz仍<8 kPa時(shí)，則應立即行機械通氣。機械通氣需根據患者的情況分別選用間歇正壓呼吸或呼氣終末正壓呼吸，以提高功能殘氣、改善肺順應性、預防肺泡萎陷，并減少肺內分流。

　　五、經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影( endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)術(shù)后胰腺炎

　　ERCP術(shù)后胰腺炎是醫源性胰腺炎之一，是ERCP最常見(jiàn)且嚴重的并發(fā)癥，因為該并發(fā)癥可導致住院時(shí)間延長(cháng)、出現合并癥，偶可致死。根據患者ERCP操作后出現腹痛、腰背痛，惡心（伴或不伴嘔吐），同時(shí)血淀粉酶升高，臨床可診斷ERCP術(shù)后胰腺炎。ERCP術(shù)后的24~48 h應進(jìn)行對比增強腹部CT，明確局部并發(fā)癥情況。術(shù)后血清淀粉酶水平可高度預測ERCP術(shù)后胰腺炎的診斷和病情演變。ERCP術(shù)后胰腺炎一旦確診，治療基本同其他病因導致的胰腺炎，近期有研究者急診置入胰管支架治療ERCP術(shù)后胰腺炎，結果顯示臨床有效，但尚需大規模臨床研究結果支持。

　　ERCP術(shù)后胰腺炎的診治關(guān)鍵在于預防而不在于治療。預防ERCP術(shù)后胰腺炎是包括術(shù)前評估、技術(shù)操作、術(shù)后管理的綜合體系。預防ERCP術(shù)后胰腺炎最基本的原則是只有在明確ERCP獲益的情況下，才進(jìn)行ERCP診治，即ERCP指征越不強烈，術(shù)后胰腺炎風(fēng)險越大。如年輕女性腹痛原因不明，懷疑是壺腹**括約肌功能不良，影像學(xué)提示膽道無(wú)明顯擴張，進(jìn)行ERCP尤其危險，術(shù)后胰腺炎風(fēng)險超過(guò)40%。其次，熟練使用十二指腸鏡及其配件，嚴格進(jìn)行ERCP操作培訓。操作過(guò)程中盡量減少反復插管、導絲進(jìn)入胰管及胰管顯影。ERCP術(shù)后胰腺炎高危患者建議置入5Fr、3 cm短胰管支架，若5~10 d末脫落建議行內鏡取出，以免對胰管造成進(jìn)一步損害。多項研究表明，非甾體類(lèi)抗炎藥可以減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生和降低嚴重程度。對于高危患者建議術(shù)后常規直腸內給予吲哚美辛。部分研究顯示，生長(cháng)抑素、奧曲肽、蛋白酶抑制劑等對預防ERCP術(shù)后胰腺炎有效，可在臨床中酌情使用。