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    強化調脂是近年來(lái)心血管領(lǐng)域中的一個(gè)熱門(mén)話(huà)題。

    自1994年，4S研究第一次證實(shí)“積極降脂”能降低冠心病總死亡率和預防缺血性腦卒中的好處以來(lái)，2002年公布的HPS研究，2003年公布的REVEASAL研究，2004年公布的PROVE-IT（TIMI22）研究，2005年公布的***研究、IDEAL研究，2006年公布的ASTEROID研究都提供了“強化降脂”的循證醫學(xué)證據。從“積極”到“強化”，可以說(shuō)是掀起了一場(chǎng)新的降脂風(fēng)暴。以致美國也于2004年重新修正了NCEP    ATPⅢ指南，并把LDL-C＜70mg/dl設定為極高危患者的降脂目標。“LDL-C越低越好”似乎已成為一種口號，當然因此也引發(fā)了國內外學(xué)術(shù)界的爭議。

    筆者認為，“強化降脂”，“越低越好”的提法，如果作為一般的宣傳教育，特別是作為一種警示，來(lái)提醒那些還不夠重視降脂的患者和醫務(wù)人員的話(huà)，未尚不可，但作為臨床治療的原則或策略，這樣的提法比較泛化，概念上也很模糊，不確切，容易引起誤導。盡管?chē)鴥扔行?zhuān)家對“強化”，“越低越好”作了很好的解釋?zhuān)绾笠唤淌趯?ldquo;強化”解釋為“更大力度地降低脂質(zhì)，即相對于一般降脂而言，更加積極地降脂治療”，并將“強化降脂”的標準簡(jiǎn)單概括為三個(gè)指標——“兩個(gè)目標”：LDL-C＜100mg/dl、＜70mg/dl；“一個(gè)幅度”：降幅＞30％~40％。但有些臨床醫生仍然會(huì )把“強化降脂”理解為或等同為大劑量他汀治療，其實(shí)這也不能全怪臨床醫生，因為***的國外大型試驗結論，基本都是“大劑量”比“小劑量”他汀要好，而中國人倒底多大劑量算合適？降不下，是否可繼續加大劑量？療程如何？如果撇開(kāi)病人的經(jīng)濟負擔不講，遠期療效及安全性又如何？這些都還是空白。已有專(zhuān)家提出，東方人（韓國、新加坡）似乎對他汀類(lèi)藥物效果比較顯著(zhù)，並不需要很大劑量的他汀就能把膽固醇降至理想水平。如果是這樣，那么“強化”的提出對東方人就沒(méi)有必要。當然關(guān)鍵還是拿出東方人、中國人自己的循證醫學(xué)證據來(lái)。

    由此，筆者以為還是提“規范化調脂”比較恰當。所謂“規范化”就必須強調調脂的適應癥、禁忌證、個(gè)體化治療，並注意臨床用藥的安全性。

    我十分贊成“當今臨床降脂策略的新觀(guān)念，是‘高危’策略，而非傳統的‘高膽固醇’策略”的提法。NCEP     ATPⅢ更新指南的精神也是這樣，從危險性層面來(lái)強調高危和極高危患者是降脂獲益的最大人群比較客觀(guān)。如果非要提“強化降脂”的話(huà)，建議應在前面加上“高危患者”，即“高危患者要強化降脂”。而低危、中危患者，顯然不在此列，對他們而言，生活方式的改變，膳食平衡等，也許仍是主要舉措。而這些都可以納入“規范化調脂”的范疇。

    聯(lián)合調脂是針對復合的血脂異常提出的，以前就被運用過(guò)。同樣可以在規范化調脂中得到體現。有人認為聯(lián)合用藥既可以減少各自的劑量，避免或減低不良反應，又可針對不同的血脂異常，提高調脂療效。筆者以為，這只是聯(lián)合調脂有利的一面，其實(shí)并不這樣簡(jiǎn)單。既然聯(lián)合，就要充分考慮藥物之間的相互作用，聯(lián)合也有可能增加不良反應。例如他汀類(lèi) 貝特類(lèi)可增加肌病與肝毒性。其中吉非貝齊和除氟伐他汀外的所有其它他汀合用，能升高循環(huán)中的他汀水平，還可能升高CPK水平和增加肌病癥狀，而另一種貝特類(lèi)藥物菲諾貝特（fenofibrate）與所有他汀合用，均安全。

    另外，煙酸他汀類(lèi)，當他汀劑量增大時(shí)，肌病危險也可能增加，但緩釋煙酸（Niaspen，Kos）和洛伐他汀（Lovastatin）合并，肌病危險似未見(jiàn)增加。可見(jiàn)聯(lián)合用藥情況較復雜，不僅不同類(lèi)之間，還有不同類(lèi)不同種藥物之間都可能存在安全性問(wèn)題。值得臨床警惕。需要聯(lián)合用藥的大型試驗來(lái)進(jìn)一步評價(jià)或通過(guò)開(kāi)發(fā)臨床新藥來(lái)解決不良反應的問(wèn)題。

 作者：宜興市第二人民醫院  鄧君曙