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《小兒重癥肺炎的診治思路》內容預覽：

    小兒尤其是嬰幼兒由于全身器官和免疫系統發(fā)育不成熟、呼吸道粘膜分泌型"=1 分泌不足、咳嗽、咳痰能力弱、吞咽反射較差易致反流等原因，呼吸系統感染尤其是肺炎仍是兒科領(lǐng)域的常見(jiàn)病和導致死亡的主要因素。由于小兒急癥尤其是重癥肺炎起病快、來(lái)勢猛、并發(fā)癥多、常累及全身、典型表現常被掩蓋或被忽略等，因搶救時(shí)間倉促易致診治不當，導致病情進(jìn)展惡化，甚至死亡。

    注意有無(wú)紫紺有些患兒為保證氣道開(kāi)放使頭后仰，被動(dòng)向前屈頸，應與頸項肌強直鑒別。若聽(tīng)診肺部存在濕音，則可診斷肺炎。但小嬰兒和新生兒、間質(zhì)性肺炎等不出現濕音。聽(tīng)到捻發(fā)音或皮下有捻發(fā)感時(shí)應注意氣胸；發(fā)現一側叩濁或呼吸音消失時(shí)注意胸腔積液。線(xiàn)照片是判斷肺炎的客觀(guān)證據可有片狀陰影或肺紋理改變。同時(shí)能夠區別支氣管肺炎或大葉性肺炎，對細菌性、病毒性或支原體肺炎有一定提示作用，也能幫助排除肺結核、肺囊腫、支氣管異物等導致呼吸急促的疾病。

    氣道分泌物培養可協(xié)助肺炎的病因鑒定、明確導致肺炎的病原可采取氣管內吸引、纖維支氣管鏡或肺穿刺獲取標本，但方法較復雜、操作難度大，口鼻咽部分泌物培養價(jià)值有限，故需臨床合理選擇。其他輔助檢查如$%、& 超可進(jìn)一步鑒別和確定有無(wú)膿氣胸、肺膿瘍、占位性病變、肺發(fā)育不良等。由于微生物學(xué)的進(jìn)展，同一病原可致不同類(lèi)型的肺炎，部分肺炎可同時(shí)存在幾種病原的混合感染，臨床上主要區分為細菌、病毒、真菌、支原體和卡氏肺囊蟲(chóng)等性質(zhì)的肺炎；$來(lái)源：根據肺炎發(fā)生的地點(diǎn)不同可分為社區獲得性和醫院內感染性肺炎；%途徑：根據肺炎發(fā)生的方式不一，應特別分析肺炎屬于吸入性（如羊水、食物、異物、類(lèi)脂物等）、過(guò)敏性、外源感染性或血行遷徙性（敗血性）等；&病情：根據肺炎發(fā)生的嚴重程度區別為普通肺炎抑或重癥肺炎。

    若考慮重癥肺炎則需全面評估并發(fā)癥! 重癥肺炎的主要和常見(jiàn)并發(fā)癥為心衰、呼衰和中毒性腦病。對于是否合并心力衰竭一直存在不同觀(guān)點(diǎn)，總之與呼衰一樣保持氣道通暢和有效氧療糾正缺氧是抗心衰的基礎。中毒性腦病近些年來(lái)已在減少，與血管活性藥物有效應用及早期干預腦損傷等因素有關(guān)。隨著(zhù)血氣分析技術(shù)和機械通氣的應用，及時(shí)診斷呼吸衰竭和把握氣管插管時(shí)機，提高了搶救成功率。但需進(jìn)一步早期認識。重癥肺炎存在許多易被忽略的且直接影響預后的其他并發(fā)癥雖然國家強化四病防止和兒童保健工作，但肺炎仍是導致嬰兒死亡的主要原因；重癥肺炎的搶救技術(shù)在不斷完善與普及，但肺炎的發(fā)病率和病死率仍較高，分析其原因與少見(jiàn)并發(fā)癥認識不夠相關(guān)，如微循環(huán)障礙甚至低血壓休克、內分泌障礙（234 分泌異常綜合征）、機體內環(huán)境紊亂。少數并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎、凝血障礙、胃腸功能障礙等。

    應激反應在重癥肺炎發(fā)生發(fā)展中產(chǎn)生一定影響應激反應是機體受到有害刺激后出現的交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)和下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)興奮的一種非特異性全身反應。許多危重病包括嚴重感染、缺血缺氧、嚴重創(chuàng )傷等的發(fā)展和病情惡化過(guò)程中，一方面機體受到致病因素的影響；另一方面同時(shí)也受到機體遭受刺激后的應激反應，導致機體微循環(huán)障礙、組織損傷和器官功能衰竭，引起機體內環(huán)境的平衡失調，加重原發(fā)疾病病情的發(fā)展。

    重癥肺炎的發(fā)展與全身炎癥反應緊密相關(guān)目前認為，嚴重的感染、缺氧和炎癥均可導致機體釋放大量細胞因子和炎癥介質(zhì)，形成全身炎癥反應綜合征（5,65），其臨床特征表現為機體高代謝狀態(tài)、高動(dòng)力循環(huán)和失控性炎癥介質(zhì)釋放，如腫瘤壞死因子、白介素、血小板活化因子等，引起機體一系列變化而損傷組織，導致7835 978:。在重癥肺炎時(shí)存在多種導致5,65 的誘因，故阻斷炎癥反應是有效防止重癥肺炎并發(fā)多器官功能障礙的重要手段。

    注意全身疾病的肺部表現許多全身性疾病病情進(jìn)展迅速，肺部表現成為全身表現的一部分，如心源性哮喘、肺水腫、3,$ 等，或全身表現不突出，首先則表現為呼吸系統的癥狀和體征，如肺含鐵血黃素血癥、惡組、腫瘤轉移的肺部占位性病變。排除呼吸異常的非肺炎疾患! 全身性疾病糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒等由于出現酸中毒深大呼吸常被誤診；高熱或超高熱使呼吸加快；有機磷農藥中毒由于氣道分泌增加和心律增快、煩躁不安時(shí)易忽略中毒史而誤診；嚴重腹脹、心臟和心包器質(zhì)性疾病等因呼吸代償而加快；顱內壓增高、格林巴利、重癥肌無(wú)力、鎮靜劑與安眠藥過(guò)量等狀態(tài)下呼吸受到抑制或限制。肺部本身疾病肺結核包括血性播散性結核、胸腔積液、氣胸、肺纖維化、肺出血、肺水腫等均可出現呼吸困難；急性肺損傷）9 2635 可由多種原因引起，出現難治性低氧血癥，支氣管擴張可合并大咯血，氣管異物和急性喉頭水腫可導致氣道梗阻。

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