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肺癌是全球死亡率最高的惡性腫瘤,近年來(lái)我國肺癌的發(fā)生率存在明顯上升趨勢。 定期隨訪(fǎng)與評估是監控病情的重要手段,近期我科收治了1例肺癌患者,疾病進(jìn)展影像學(xué)表現為肺部彌漫性病變,因臨床和影像學(xué)特征不典型,類(lèi)似肺部感染或其他疾病而延遲診斷或誤診,從而延誤治療,現對本病例報告如下。

病例資料

患者,男性,66歲,因“間斷咳嗽3年余,胸悶伴乏力1月”于2022年7月7日入院。 患者3年余前因咳嗽就診當地醫院,發(fā)現兩肺占位性病變,就診于上海某三甲醫院行肺組織穿刺活檢明確診斷為肺惡性腫瘤,病理類(lèi)型為腺癌,分期為T4N2M1a IVa期,驅動(dòng)基因檢測示ALK 基因突變,予以克唑替尼治療。于2018年12月10日、2019年7月12日行雙側肺癌射頻消融術(shù)。2020 年12月15日復查胸部CT后,評估為疾病進(jìn)展,更換藥物為阿來(lái)替尼抗腫瘤治療。后定期評估胸部CT示病變穩定（其中2022年3月5日胸部CT見(jiàn)圖 1 ~ 4）。 患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現胸悶、乏力,2022年6月11日外院復查胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀、結節團塊狀高密度影,兩肺多發(fā)小結節,雙肺炎性滲出影。有吸煙史800年支。 專(zhuān)科查體:雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音。

圖 1胸部CT 肺窗示左肺上葉團片狀實(shí)性病變 圖2 胸部CT縱隔窗示左肺上葉病灶少許實(shí)變影 圖3胸部CT肺窗示右肺中葉團片狀實(shí)性病變,鄰近支氣管略擴張 圖4 胸部CT縱隔窗示病灶實(shí)變伴粘連性不張

根據患者胸部影像學(xué)表現,分析病變可能的原因有:患者使用靶向藥物治療,先后使用克唑替尼及阿來(lái)替尼治療,是否存在藥物相關(guān)性肺損傷? 患者病情進(jìn)展迅速,影像學(xué)呈彌漫性病變,病變周?chē)鷿B出影,是否為感染所致? 一些間質(zhì)性肺疾病,也可以有類(lèi)似的影像學(xué)表現;此外,患者有腫瘤病史,是否為腫瘤進(jìn)展所致? 基于以上考慮,因不排除感染性病變可能,立即給予頭孢地嗪抗感染治療。 同時(shí)相關(guān)檢查結果示:血常規:白細胞計數 5. 9×109 / L;C-反應蛋白 9. 24 mg / L↑;腫瘤標志物異常結果:CA125 91. 7 U/ mL↑, CA72-4 17. 8 U/ mL↑;抗核抗體滴度 1:100,pANCA 陰性,cANCA 陰性,抗腎小球基底膜抗體陰性;痰培養陰性;G/ GM 試驗陰性。 因腫瘤進(jìn)展及其他病變不能排除,抗感染治療期間完善支氣管鏡檢查,送檢支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)宏基因二代測序陰性。 于2022年7月14日復查胸部 CT,患者雙肺多發(fā)的結節狀、斑片狀高密度影未見(jiàn)明顯吸收(見(jiàn)圖 5 ~ 8)。

圖5 2022 年7月14日胸部CT肺窗示雙肺上葉結節狀、團塊狀高密度影,病灶較2022年3月5日胸部CT明顯增大 圖6 2022年7月14日胸部CT縱隔窗示雙肺上葉實(shí)變影,雙側胸膜增厚 圖7 2022年7月14日胸部CT肺窗示右肺中葉病灶范圍較2022年3月5日胸部CT明顯增大,雙肺下葉新發(fā)結節狀、團塊狀高密度影,內部可見(jiàn)多發(fā)囊腫空泡及支氣管充氣征 圖8 2022年7月14 日胸部 CT 縱隔窗示雙肺廣泛滲出實(shí)變影,雙側胸膜增厚

于2022年7月17日,右肺上葉前段TBLB病理結果提示為腺癌,免疫組化結果:CK7( + )、TTF-1( + )、NaspsinA( + )、CK5 / 6( - )、P40( - )、P63( - )、Ki - 67( + ,5%) ，見(jiàn)圖 9。明確病變性質(zhì)為腫瘤疾病進(jìn)展。 患者體能狀態(tài)評分1分,于2022年7月26日、2022年8月17日給予靜脈化學(xué)治療, 治療方案為: 培美曲塞900mg + 卡鉑400mg。 2022年9月8日復查胸部 CT示雙肺多發(fā)結節狀、斑片狀高密度影較前明顯吸收(見(jiàn)圖 10 ~13)。

圖 9 病理腺癌

圖 10 胸部 CT 肺窗示經(jīng) 2 個(gè)療程抗腫瘤化學(xué)治療后雙肺上葉結節狀、團塊狀高密度影較 2022年7月14 日明顯吸收 圖11 胸部 CT 縱隔窗示雙肺上葉無(wú)明顯滲出影 圖12 胸部 CT 肺窗示右肺中葉及雙肺下葉結節狀、團塊狀高密度影較 2022 年 7 月 14 日明顯吸收 圖13 胸部 CT 縱隔窗示右肺中葉及雙肺下葉少許實(shí)變影,胸膜無(wú)明顯增厚,滲出影較 2022 年 7 月 14 日明顯減少

討 論

在中國,肺癌的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的首位。 非小細胞肺癌疾病進(jìn)展的影像學(xué)多在原發(fā)病變基礎上增大,實(shí)體瘤療效評價(jià)標準 ( RE-CIST)1. 1 版定義的疾病進(jìn)展:目標疾病進(jìn)展的總和增加20% ,并且絕對增加5mm,防止在病灶非常小的情況下過(guò)度定義疾病進(jìn)展[1],但本例病情進(jìn)展患者肺部影像學(xué)表現不典型,呈彌漫性病變,評估困難,在診療過(guò)程中需要與肺部感染性疾病、藥物相關(guān)性肺損傷、間質(zhì)性肺疾病等疾病相鑒別,以免誤診。

肺部感染引起肺部變化

其中,肺部感染性病變炎癥相關(guān)指標常增高,經(jīng)抗感染治療后多可完全或部分吸收,本例患者經(jīng)經(jīng)驗性抗感染治療后影像學(xué)未見(jiàn)好轉,相關(guān)病原學(xué)檢測:痰培養陰性、G/ GM 試驗陰性、支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)宏基因二代測序陰性,考慮感染的可能性小。 但病原學(xué)二代測序存在一定局限性,如對胞內菌及有細胞壁的真菌檢測受限,仍需排除部分真菌性肺炎及特殊致病菌感染相鑒別。 同時(shí),由于真菌性肺炎影像學(xué)表現多樣,可表現為肺炎樣改變及彌漫性間質(zhì)性病變,必要時(shí)可以借助血清學(xué)實(shí)驗、真菌抗原和菌體成分檢測、病理學(xué)檢查、鏡檢及培養等技術(shù)進(jìn)行檢測。

藥物引起肺部變化

對于非小細胞肺癌Ⅳ期的藥物治療,靶向藥物已成為非鱗狀細胞肺癌驅動(dòng)基因陽(yáng)性且不伴耐藥基因突變的一線(xiàn)治療,根據國內外相關(guān)指南推薦[2],本例患者在定期復查評估中發(fā)現疾病進(jìn)展,考慮克唑替尼耐藥可能,遂更換藥物為阿來(lái)替尼治療。 本例患者更換治療方案約6 個(gè)月后,在評估發(fā)現肺彌漫性病變,結合患者用藥史,ALK-TKIs 所致的肺損傷成為本例患者鑒別診斷的重點(diǎn),常與腫瘤進(jìn)展及其他疾病混淆。 ALK-TKIs 所致的肺損傷在臨床報道較少,相關(guān)研究顯示非小細胞肺癌患者ALK抑制劑相關(guān)肺炎發(fā)病率的系統回顧及薈萃分析顯示其全球發(fā)病率低[3]。 國外一項回顧性研究示,7例ALK-TKIs 相關(guān)肺損傷患者發(fā)生在用藥后9天到 531天不等,胸部CT示6名患者表現為機化性肺炎,1名患者為過(guò)敏性肺炎[4]。 另一項關(guān)于在 117 例克唑替尼相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病患者的回顧性研究顯示,41. 9% 的患者在服用克唑替尼 4 周內發(fā)病, 69. 2%的患者在 8 周內發(fā)病,這些患者中 27. 4% 的患者表現為彌漫型肺泡損傷,46. 2% 的患者不伴有彌漫型肺泡損傷表現(其中 9. 3% 表現為肺水腫) [5]。 本例患者最終經(jīng)病理證實(shí)為腫瘤疾病進(jìn)展。

肺癌彌漫性改變影像學(xué)較難鑒別

此病例肺癌疾病進(jìn)展表現為彌漫型肺癌或肺炎型肺癌,給臨床診斷帶來(lái)挑戰,相關(guān)研究中提到,通過(guò)術(shù)后病理確診的肺癌患者中,只有8. 9%的患者CT 表現為炎癥改變,這些患者大多數為腺癌[6]。肺炎型肺腺癌的影像學(xué)以斑片狀影及磨玻璃影為主,常累及雙肺或單側肺的多個(gè)葉段,病變以肺外帶及近胸膜下多見(jiàn)，多發(fā)性囊性改變和空洞在肺炎型肺癌中也較常見(jiàn),呈肺炎樣改變,極易誤診。相關(guān)研究根據病變范圍是否大于50% ,對局限性肺炎型肺腺癌與彌漫性肺炎型肺腺癌進(jìn)行對比研究,結果顯示胸膜牽拉在前者中更常見(jiàn),小葉間裂膨出、空泡征、血管造影征、合并結節、胸腔積液和淋巴結病變在后者更常見(jiàn),前者最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型為腺泡主導型,而后者為侵襲性粘液腺癌[6]。 由于缺乏特異性表現,尤其是在肺腫瘤評估時(shí)出現,常常被誤診為感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病及其他疾病,彌漫型肺癌也可能進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征,增加診斷挑戰性,并可能導致延遲診斷和治療,如病情允許,建議盡早行病理學(xué)檢查明確病變性質(zhì)。

總結

綜上所述,在腫瘤治療過(guò)程中,需定期復查胸部影像學(xué)改變,肺癌疾病進(jìn)展胸部影像學(xué)表現為彌漫性病變的病例較少見(jiàn),在診療過(guò)程中需鑒別診斷,以免延誤診治,如考慮腫瘤疾病進(jìn)展可能,排除禁忌證后可以完善病理學(xué)檢查。通過(guò)本病例的分享,供臨床醫師學(xué)習,拓展診療思路,以提高肺癌的臨床診療水平。

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