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首次落地！新型監控系統覆蓋所有定點(diǎn)醫院

10月16日上午，河南省醫保局發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)醫療保障智能場(chǎng)景監控系統應用的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

其中明確，按照“所有統籌區全面開(kāi)展、各級各類(lèi)醫療機構兼顧、重點(diǎn)監管場(chǎng)景全部覆蓋”的原則，利用兩年時(shí)間，在全省范圍內推行智能場(chǎng)景監控系統建設應用，建立覆蓋市、縣、鄉鎮 (街道) 三級醫保智能監管體系，實(shí)現各類(lèi)醫藥服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監管。

文件細則顯示，兩年后河南省所有醫院通過(guò)“視頻監控+人臉識別”技術(shù)，對定點(diǎn)醫藥機構的醫藥服務(wù)行為、參保人的就醫購藥行為等進(jìn)行實(shí)時(shí)監控，實(shí)現診療數據和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對比，同步在線(xiàn)監控，實(shí)現對血透、門(mén)診慢特病、門(mén)診統籌、康復理療、住院等全方位監控。

就在不久前（9月13日），國家醫保局便發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，提出國家醫保智能監控子系統建設的兩步走戰略，最終打造一張全國范圍的智能監控“天羅地網(wǎng)”。

河南省此次文件的下發(fā)，也正是國家級文件在全國范圍內首次落地！

與國家醫保局的要求相比，河南省的兩步走戰略則將進(jìn)度拉得更快，隨著(zhù)醫保智能監控系統的加速全面上線(xiàn)，勢必會(huì )對院內查賬模式帶來(lái)巨大影響。

智能化監管發(fā)威，查賬方式重大變革！

《通知》明確，要依托全省統一的醫療保障信息平臺，構建醫藥服務(wù)場(chǎng)景線(xiàn)上線(xiàn)下聯(lián)動(dòng)、全方位覆蓋的一體化監控體系。運用人工智能、生物識別、大數據等技術(shù)，借助智能場(chǎng)景監控醫保服務(wù)終端、便攜式認證服務(wù)終端等智能感知設備，實(shí)施從場(chǎng)景數據采集、識別、分析到發(fā)現、預警、指揮調度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監管。

并強調完善功能模塊，尤其是以下兩部分：

其一，推行智能場(chǎng)景監控系統的事前提醒、事中預警和事后審核等模塊功能應用，部署智能場(chǎng)景監控系統感知終端設備，運用“視頻監控+人臉識別”技術(shù)，實(shí)現診療數據和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對比，同步在線(xiàn)監控，實(shí)現對血透、門(mén)診慢特病、門(mén)診統籌、康復理療、住院等全方位監控。

其二，實(shí)現HIS系統、兩定機構業(yè)務(wù)管理系統、進(jìn)銷(xiāo)存系統通過(guò)醫保信息平臺與智能場(chǎng)景監控系統實(shí)時(shí)互通，構建貫穿事前、事中、事后的全過(guò)程、“線(xiàn)上+線(xiàn)下”相結合的監管模式。

在各業(yè)務(wù)系統信息互通和先進(jìn)工具的加持下，智能場(chǎng)景監控系統將充分發(fā)揮威力，精準抓取疑點(diǎn)和違規線(xiàn)索。

與受時(shí)間、空間、信息差等限制的傳統飛檢方式相比，這種監管是實(shí)時(shí)、無(wú)間斷的，是智能、基于大數據精準分析的，是全方位、無(wú)死角、全流程閉環(huán)的。

不僅如此，今年5月1日開(kāi)始正式實(shí)施的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》中明確提到：醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的，可啟動(dòng)飛行檢查。

這樣一來(lái)，便是將醫保智能監控與醫保突襲飛檢結合，真正構建起線(xiàn)上線(xiàn)下聯(lián)動(dòng)的監控體系！

醫保智能監管子系統年底前全國上線(xiàn)，全國醫保進(jìn)入智能監管大時(shí)代

目前，智能監管子系統已在全國31個(gè)省（含兵團）的醫保部門(mén)上線(xiàn)運行，覆蓋全國九成以上的統籌地區，接下來(lái)的三個(gè)多月內，最后不到一成的統籌地區也將完成全面覆蓋。

此外，全國醫保飛檢也在同步進(jìn)行。

近年來(lái)，通過(guò)飛行檢查等手段，已經(jīng)形成醫保基金監管高壓態(tài)勢，但是“跑冒滴漏”等老問(wèn)題尚未根治，必須強化智能監控和大數據監管應用，構建事前提醒、事中審核、事后監管全流程的技術(shù)防線(xiàn)。

早在2016年，國務(wù)院就在《“健康中國2030”規劃綱要》中提到，全面實(shí)現醫保智能監控，時(shí)至今日，醫保智能監控逐漸走向落地。

基于兩庫建設，對于“明確違規”的規則運行結果，醫保監管機構可以實(shí)現對違法違規行為的自動(dòng)攔截，2022年開(kāi)始，國家醫保局陸續建立反欺詐數據監測專(zhuān)區，研究開(kāi)發(fā)了“虛假住院”“醫保藥品倒賣(mài)”“醫保電子憑證套現”“重點(diǎn)藥品監測分析”等大數據模型。

飛行檢查+智能監管，醫保基金監管工作成體系推進(jìn)

國家醫保局正在逐漸構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系——通過(guò)飛行檢查、專(zhuān)項整治、日常監管、智能監控、社會(huì )監督等多種監管方式，成體系地推進(jìn)醫保基金監管工作。

一是點(diǎn)線(xiàn)面結合，推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項整治和日常監管常態(tài)化；

二是現場(chǎng)和非現場(chǎng)相結合，推動(dòng)智能監控常態(tài)化。

隨著(zhù)醫保智能監管系統的成熟，今年的打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治已經(jīng)開(kāi)始更加重視大數據監管，通過(guò)強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場(chǎng)監管和現場(chǎng)監管有機結合的監管新模式，推進(jìn)醫保基金監管能力提升。

歸根結底是希望通過(guò)智能審核和監控系統的應用，將基金監管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發(fā)內生動(dòng)力、增強行業(yè)自律、自覺(jué)規范醫療服務(wù)行為，真正實(shí)現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務(wù)。

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