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誰(shuí)之錯？

案情簡(jiǎn)介

患者谷先生（50歲）,11個(gè)月前曾在市醫院住院12天，出院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非ST段抬高性心肌梗死、缺血性心肌病、冠脈支架植入手術(shù)后、心功能Ⅱ級、高脂血癥、膽囊炎并膽囊結石。

此次因心臟不適再次入住市醫院心血科住院治療，經(jīng)初步診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗塞、冠脈支架術(shù)后、不穩定性心絞痛、心功能不全-心功能Ⅲ級。

住院次日行冠脈造影術(shù)，在實(shí)施手術(shù)半小時(shí)后，患者出現室顫，醫生進(jìn)行除顫一次，給予舌下含服硝酸甘油。

兩個(gè)半小時(shí)后患者再次出現室顫，醫生給予藥物和心臟按壓，10分鐘后患者意識恢復，約3分鐘后患者再次出現室顫，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

雙方于當日對病歷進(jìn)行封存。經(jīng)尸檢，患者的死亡原因系介入治療中右冠狀動(dòng)脈內膜破裂出血心臟血管應激性痙攣引發(fā)室顫致急性循環(huán)衰竭。

 

家屬單方委托甲司法鑒定中心進(jìn)行醫療損害鑒定，鑒定意見(jiàn)為：市醫院在對死者的診療過(guò)程中存在未盡告知，風(fēng)險預見(jiàn)，危險后果回避等應盡的注意義務(wù)，存在明顯過(guò)錯，與死亡后果之間存在因果關(guān)系，應負主要責任，建議參與度評定為70%。

此后，家屬訴訟至法院，要求市醫院賠償各項經(jīng)濟損失共計76萬(wàn)余元。

法院審理

市醫院對家屬單方申請的鑒定意見(jiàn)提出異議，一審法院委托乙司法鑒定機構進(jìn)行醫療損害鑒定。

鑒定意見(jiàn)認為，1.住院病歷中，血脂、血糖、心肌酶、心梗三項、超聲等必需的輔助檢查無(wú)報告單，無(wú)術(shù)前小結、術(shù)前討論記錄、尸解的知情同意書(shū)、尸體解剖告知書(shū)等書(shū)面材料，違反診療常規。

2.醫患溝通記錄無(wú)手術(shù)替代方案。手術(shù)志愿書(shū)無(wú)患者及委托代理人簽名（僅有指紋），未盡到充分的告知義務(wù)。

3.經(jīng)解剖證實(shí)，手術(shù)損傷右冠脈開(kāi)口3.5CM處血管內膜，右心室前壁新鮮心肌梗死。

患者死亡與冠脈支架術(shù)醫療行為存在直接因果關(guān)系，過(guò)錯參與度建議為75%。市醫院申請重新鑒定未獲一審法院準許。

一審法院另查明，乙司法鑒定機構的兩名鑒定人均具有法醫臨床鑒定及法醫病理鑒定資質(zhì)，出具鑒定意見(jiàn)前未邀請具有心臟專(zhuān)業(yè)的醫生進(jìn)行探討。

 

市醫院的專(zhuān)家輔助人對法醫病理檢驗報告「由于內膜的出血導致冠脈痙攣誘發(fā)室顫」的說(shuō)法認為，根據《中國冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》一文，手術(shù)過(guò)程會(huì )不可避免地發(fā)生內膜損傷，這是正常的手術(shù)策略，內膜夾層破裂與最后的室顫沒(méi)有因果關(guān)系。

患者直接死亡的原因是室顫，但室顫是一種嚴重的惡性心律失常，心室率達350-600次/分，心室失去了泵血功能，病人沒(méi)有生命體征，患者死亡原因是嚴重冠脈三支病變的基礎上誘發(fā)的心肌缺血缺氧導致室顫發(fā)生。

根據尸檢報告心包無(wú)破裂，打開(kāi)心包腔無(wú)積液及心臟心肌細胞廣泛壞死，壞死區大片肉芽組織形成，且根據造影手術(shù)過(guò)程錄像，均不能證實(shí)患者死亡原因系市醫院手術(shù)致死，鑒定意見(jiàn)不足以證實(shí)醫方承擔75%的責任。

 

一審法院認為，因心臟病不同于其他病癥，乙司法鑒定機構其兩名鑒定人均不具備心臟介入手術(shù)臨床資質(zhì)及經(jīng)歷，且未邀請心臟介入手術(shù)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行探討的情況下僅根據尸檢報告即得出醫院的過(guò)錯參與度75%，故對此不予采信。結合專(zhuān)家輔助人的意見(jiàn)，酌定市醫院承擔40%的賠償責任較為適宜，判決市醫院賠償患方37萬(wàn)余元。

 

醫、患雙方均不服判決提起上訴。

二審法院認為，乙司法鑒定機構的鑒定程序合法，本案的委托鑒定事項在該所及鑒定人的執業(yè)范圍之內，一審法院認為其不具備鑒定資質(zhì)意見(jiàn)有誤，且患方自行委托的鑒定參與度評定為70%，一審法院委托的過(guò)錯參與度參考為75%，故一審法院酌定過(guò)錯參與度為40%的意見(jiàn)有誤，改判市醫院的過(guò)錯責任為75%，賠償患方68萬(wàn)余元。

法律簡(jiǎn)析

醫療損害責任糾紛案件的專(zhuān)業(yè)性非常強，不僅是法律問(wèn)題，更涉及到復雜的醫學(xué)問(wèn)題，法官一般不具有醫學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)知識，目前醫療損害責任糾紛案件的審判，往往都需先經(jīng)過(guò)醫療損害鑒定程序。

醫療損害鑒定意見(jiàn)作為民事訴訟的證據一種，鑒定意見(jiàn)中的原因力（參與度）一定程度上決定了責任比例的劃分，法官多是以參考鑒定意見(jiàn)來(lái)確定醫療過(guò)錯以及該過(guò)錯在醫療損害后果中的原因力大小，從而在醫療損害責任糾紛案件中出現了以鑒代審的現象。

 

據醫法匯《2021年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》分析，2021年涉及鑒定的二審案件中，法院完全采信鑒定意見(jiàn)的案件為1173件，占比87%，部分采信為167件，占比12%，不采信的僅有3件，鑒定意見(jiàn)采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高達99%，由此可見(jiàn)，在審判實(shí)踐中，鑒定意見(jiàn)往往決定了案件的最終審理結果。

在醫療損害鑒定意見(jiàn)出具之后，很多當事人會(huì )提出異議，但是審判實(shí)踐中對不利鑒定啟動(dòng)重新鑒定程序是非常困難的，人民法院只有在鑒定人不具備相應資格、鑒定程序嚴重違法的、鑒定意見(jiàn)明顯依據不足等情形下，才會(huì )準許重新鑒定。這就要求當事人對于申請醫療損害鑒定更加謹慎，尤應重視鑒定程序中的聽(tīng)證陳述環(huán)節以及專(zhuān)家輔助人制度的運用。

 

專(zhuān)家輔助人是法學(xué)理論界對訴訟法中具有專(zhuān)門(mén)知識的人的一種稱(chēng)謂，是指在科學(xué)、技術(shù)以及其他專(zhuān)業(yè)知識方面具有特殊專(zhuān)門(mén)知識或者經(jīng)驗的人員根據當事人的聘請并經(jīng)人民法院準許，出庭輔助當事人對訴爭的案件事實(shí)所涉及的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明或者發(fā)表意見(jiàn)和評論的人。

在醫療損害責任糾紛案件中，當事人可以申請一至二名具有醫學(xué)專(zhuān)門(mén)知識的人出庭，對鑒定意見(jiàn)或者案件的其他專(zhuān)門(mén)性事實(shí)問(wèn)題提出意見(jiàn)，協(xié)助當事人就醫學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)證。具有專(zhuān)門(mén)知識的人在法庭上就專(zhuān)業(yè)問(wèn)題提出的意見(jiàn)，視為當事人的陳述，經(jīng)質(zhì)證可以作為認定案件事實(shí)的根據。

本案中市醫院在一審法院不予同意重新鑒定申請的情形下，依法申請專(zhuān)家輔助人出庭參與質(zhì)證，從而達到了在一審程序中對抗司法鑒定意見(jiàn)的目的。

 

另外，本案一審法院對于鑒定意見(jiàn)的處理是存在矛盾的，其一方面認為乙司法鑒定機構的兩名鑒定人均不具備心臟介入手術(shù)臨床資質(zhì)及經(jīng)歷，對該鑒定意見(jiàn)中的原因力評定不予采信；

另一方面，又認為乙鑒定機構具備醫療損害鑒定資質(zhì)，鑒定人具備所涉專(zhuān)業(yè)的臨床醫學(xué)、法醫學(xué)資質(zhì)，對市醫院申請重新鑒定的請求不予支持。司法鑒定人是指運用科學(xué)技術(shù)或者專(zhuān)門(mén)知識對訴訟涉及的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提出鑒定意見(jiàn)的人員。

司法鑒定人具備司法部規定的條件，并且經(jīng)省級司法行政機關(guān)審核登記，取得《司法鑒定人執業(yè)證》后，即可按照登記的司法鑒定執業(yè)類(lèi)別，從事司法鑒定業(yè)務(wù)。故本案中二審法院查明兩名鑒定人均具有法醫臨床鑒定及法醫病理鑒定資質(zhì)后，認定乙司法鑒定機構的鑒定程序合法，對一審法院的判決予以改判。

 

（本文系醫法匯原創(chuàng )，根據真實(shí)案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來(lái)源｜醫法匯

作者｜醫法匯

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