安胎藥錯發(fā)成打胎藥?醫院認錯,涉事醫生【已被停職】
2021-03-02 11:52
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來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫
作者:愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯:愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 錯把安胎藥發(fā)成打胎藥,目前醫院已做了相應的處理,停止了涉事醫生工作的同時(shí)也會(huì )給予經(jīng)濟上的處罰。
去年11月,40歲的肖女士在珠海市婦幼保健院門(mén)診確認懷孕,但被診斷先兆流產(chǎn),于是在2020年11月22日,她便根據醫生的建議住院進(jìn)行安胎治療,沒(méi)想到第二天遇到的事情讓夫妻倆懵了。
患者肖女士:“11月23號早上9點(diǎn)多,醫生就拿給我一個(gè)藥問(wèn)我是不是67床病人,(讓我)快點(diǎn)把這個(gè)藥用上。11點(diǎn)多肚子一直不舒服,我老公就去問(wèn)醫生是不是用錯藥了。我是要保胎的,結果用錯了打胎藥。”
圖源:企鵝號DV現場(chǎng)
肖女士的丈夫姚先生聽(tīng)到這個(gè)消息,簡(jiǎn)直難以置信,立即找到給藥的吳醫生詢(xún)問(wèn),姚先生也提供了醫生的回答錄音:“那個(gè)紙上寫(xiě)了67床,護士就拿給我說(shuō)讓我去塞藥,但是藥實(shí)際上不是這個(gè)病人的,我自己也沒(méi)有核對姓名。” 錄音中吳醫生承認自己拿藥給患者時(shí),并未核對姓名,導致將藥錯給了肖女士。
就是下面這款,米索前列醇片,此為引產(chǎn)類(lèi)藥物。
圖源:網(wǎng)頁(yè)截圖
醫院病程記錄顯示,醫生當即對肖女士進(jìn)行體查,一共2粒成形米索前列醇片,立即取出后予以生理鹽水反復沖洗。而原本只要住院一個(gè)多星期的肖女士,如今已經(jīng)住了三個(gè)多月了,夫妻倆表示住院期間也多次同給藥醫生及院方溝通,但都未達成一致。
1月22日醫院給出了一份回復表示,患者及胚胎目前情況穩定,建議回家修養,但最后還有一句“另外目前患者產(chǎn)生一切費用均需自費”。


圖源:企鵝號DV現場(chǎng)
對此,姚先生表示他的訴求就是希望醫院能夠承擔醫藥費,組織專(zhuān)家對藥物造成的影響,做風(fēng)險評估。目前醫院已做了相應的處理,也停止了涉事醫生的工作,同時(shí)給予經(jīng)濟上的處罰。把安胎藥錯發(fā)成打胎藥確實(shí)不應該針對此事,網(wǎng)友們也紛紛譴責這個(gè)醫生。而其實(shí)在去年11月,安徽一醫院也發(fā)生了這樣的事件:護士誤發(fā)打胎藥給孕婦,怕孩子受影響,最終孕婦及其家屬決定終止妊娠,醫院賠償孕婦方9.5萬(wàn)元警醒:都說(shuō)醫療護理工作“如履薄冰”,“慎獨”要求、“查對制度”都能防止發(fā)錯藥,絕不能因為“僥幸”偷懶鑄成大錯。種種跡象表明,護士發(fā)藥環(huán)節已成高危環(huán)節。那么,一粒藥物到患者手中要經(jīng)過(guò)多少“關(guān)”?
以三甲醫院為例,醫院病房發(fā)藥需經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)步驟:首先由藥房調劑人員核對醫囑信息與處方,繼而調配藥品;再由另一位調劑人員核對并確定發(fā)藥;調配前調劑員應查看借藥登記表,并與領(lǐng)藥護士共同簽字。調配完的藥品應放在有病房號的取藥柜內,相鄰藥房藥品一定要分開(kāi),以免發(fā)錯病房。

醫生開(kāi)醫囑時(shí),應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號等等,避免張冠李戴。醫囑查對——可檢查醫囑用藥是否正確、計量是否準確等;醫囑需要經(jīng)雙人查對無(wú)誤后方可執行,每日必須總查對醫囑一次;轉抄醫囑必須寫(xiě)明日期、時(shí)間及簽名,并由另一人核對,轉抄醫囑者及查對者均需簽名。臨時(shí)醫囑需第二人查對無(wú)誤方可執行,對有疑問(wèn)的醫囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后,方可執行和轉抄。給藥查對——檢查用藥匹配及質(zhì)量、保質(zhì)期等給藥前要“三查七對;備藥前要檢查藥品質(zhì)量、包裝、批號、保質(zhì)期等;而備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執行;嚴格執行床邊雙人核對制度。
三查是指:操作前查、操作時(shí)查、操作后查;七對指的是:查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時(shí)間、查對濃度、查對用法。

管理:重中之重,護士的慎獨來(lái)自于工作的積極性,管理制度是否有效,管理體系是否健全、管理方式是否科學(xué),需要管理者反思。
設備:電腦系統是否有主動(dòng)提醒功能,是否有強制查對功能;科室是否給醫護人員而配備了足夠方便的硬件設備,如PDA掃碼等機器查對功能。

查對:護士依賴(lài)心理,缺乏慎獨,自認為其他環(huán)節不會(huì )出錯,但往往遺漏一次就可能出現大問(wèn)題。另一方面原因,是知識儲備不足,查對中不能發(fā)現問(wèn)題。
溝通:及時(shí)主動(dòng)溝通疑問(wèn)點(diǎn)可有效避免給藥錯誤,護士與同事溝通、護士與醫生溝通、藥師與醫生溝通,不要主觀(guān)猜測。

疏忽:這往往是由于長(cháng)期或暫時(shí)的干擾或影響造成的,如年齡因素、工作環(huán)境、工作時(shí)長(cháng)、藥品包裝類(lèi)似等。提醒:發(fā)藥后的健康教育和用藥指導,是保證用藥安全的最重要的最后一環(huán)!