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肝臟占位病變的分類(lèi)[1]

肝臟占位囊性：囊腫、膿腫、包蟲(chóng)病、囊腺瘤（癌）；

 

肝臟占位實(shí)性：

良性-----1.良性病變：FNH、炎性假瘤、硬化結節；

    2.良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、錯構瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤。

惡性-----1.原發(fā)性肝癌：肝細胞癌、肝母細胞瘤（肝細胞來(lái)源）、膽管細胞癌、膽管囊腺癌（膽管細胞來(lái)源）、肝肉瘤：血管肉瘤、 脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤（間葉細胞來(lái)源）；

             2.繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺。

 

肝細胞癌

臨床與病理

病理分型：巨塊型、結節型、彌漫型

結節型：腫瘤直徑＜5cm

類(lèi)圓形巨塊型：腫塊直徑＞5cm，形態(tài)不規則

彌漫型：結節較小，密布全肝

 

臨床表現

早期患者無(wú)明顯癥狀；

晚期的患者可以出現消瘦，肝區疼痛，黃疸；

實(shí)驗室檢查中約70%的患者可出現甲胎蛋白陽(yáng)性。

 

診斷標準

診斷標準：病理診斷標準及臨床診斷標準；

病理學(xué)診斷標準，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查 診斷為HCC，此為金標準。

臨床診斷標準（2017版）

（1）具有HBV和/或HCV感染，或任何原因引起的肝硬化的證據。

（2）典型的HCC影像學(xué)特征：增強CT（或增強MRI，超聲造影或普美顯MRI)檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強化，而靜脈期或延遲期造影劑快速洗脫。

①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI四項影像學(xué)檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；

②如果肝臟占位直徑為小于2cm，則需要四項影像學(xué)檢查其中只有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，須行肝穿刺活檢或隨訪(fǎng)影像學(xué)檢查以進(jìn)一步明確診斷。

（3）有乙肝或者丙肝或任何原因引起的肝硬化，如存在A(yíng)FP持續性升高，需行以上四種影像學(xué)檢查排除肝癌，如未發(fā)現肝占位，在排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等基礎上，進(jìn)一步每隔三個(gè)月隨訪(fǎng)。

 

影像學(xué)表現—CT

平掃：低密度 不規則占位，有時(shí)可見(jiàn)假包膜；

增強掃描：“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)；

動(dòng)脈期早期明顯強化，門(mén)脈期及平衡期呈相對低密度；

腫瘤不均勻強化；

常伴肝內血管受侵犯。例如：肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，門(mén)靜脈或（和）下腔靜脈內瘤栓，表現為血管腔內充盈缺損。

 

膽管細胞癌

發(fā)生于肝內左右肝管至末梢膽管上皮的惡性腫瘤，也稱(chēng)為周?chē)湍懝馨?/span>

約50%-60%患者伴肝炎肝硬化背景，部分患者可膽結石或血吸蟲(chóng)肝病，老年女性較常見(jiàn)；

組織學(xué)：腺癌，有粘液分泌，腫瘤纖維間質(zhì)豐富，腫瘤質(zhì)地比肝細胞癌硬；

病理上腫瘤細胞與纖維組織在外周和與中央區比例不同；

外 周：豐富腫瘤細胞、少數纖維組織；

中央區：豐富纖維組織、少量腫瘤細胞。

 

臨床表現

患者臨床上多表現為腹痛及腹塊；

發(fā)生于肝門(mén)區的膽管細胞癌常以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀；

實(shí)驗室檢查：AFP陰性50%-60% CA19-9及CEA陽(yáng)性。

 

影像學(xué)表現—CT

CT（MR）平掃：病灶多位于肝左葉，平掃大多為低密度腫塊影；

增強掃描：血供不豐富動(dòng)脈期病灶周?chē)h(huán)形強化，靜脈期及延時(shí)期強化向中央區充填，周?chē)鷱娀瘻p退；

“慢進(jìn)慢出”及“包膜回縮癥”；

 間接征象：腫塊周?chē)蝺饶懝軘U張；

   合并膽管結石；

   更易發(fā)生肝門(mén)區及腹腔淋巴結轉移；

   較少發(fā)生門(mén)脈癌栓。

肝臟繼發(fā)性肝癌

肝臟是各種惡性腫瘤易發(fā)生轉移的臟器；

肝臟血流量異常豐富，接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供，全身各臟器的惡性腫瘤大都可轉移至肝臟；

常見(jiàn)的肝繼發(fā)性腫瘤多來(lái)自消化道，肺，胰腺 ，腎及乳腺等部位；

其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似，可發(fā)生壞死，出血，鈣化或囊性變。

 

臨床表現

繼發(fā)性肝癌但因無(wú)肝硬化，早期主要為原發(fā)灶的癥狀，肝臟本身的癥狀并不明顯；

患者大多在原發(fā)癌術(shù)前檢查、術(shù)后隨訪(fǎng)或剖腹探查時(shí)發(fā)現；

隨著(zhù)腫瘤增大，患者可出現肝區痛、乏力、消瘦、惡病質(zhì)及上腹腫塊等；

晚期患者也可出現黃疸、腹水。

與原發(fā)性肝癌不同，繼發(fā)性肝癌肝臟的轉移較少侵犯門(mén)靜脈或形成癌栓；

實(shí)驗室檢查：90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標記物AFP＜20μg/L，但少數來(lái)自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉移則可測得低或高濃度AFP，已得到臨床病理證實(shí)。

 

影像學(xué)表現

CT平掃：肝內單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；界不清或清楚；

增強后腫瘤周邊出現環(huán)形強化，典型者出現“牛眼征”；

表現為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)。

 

肝臟良性占位

肝臟最常見(jiàn)的囊性占位

肝囊腫 （2.5%-20%）

 

肝內最常見(jiàn)的肝臟良性實(shí)質(zhì)性占位

肝臟血管瘤（70%）

局灶結節增生（10%）

肝腺瘤（5%）

其他（10%）

 

分類(lèi)

根據肝臟本身的不同細胞來(lái)源，肝良性占位性病變分為劃分為以下三類(lèi)，  

肝細胞來(lái)源： 局灶結節增生 ，肝腺瘤；

膽管上皮細胞來(lái)源：肝囊腫（多囊肝 ），膽管囊腺瘤，膽管腺瘤；

間質(zhì)細胞來(lái)源：肝血管瘤， 肝血管平滑肌脂肪瘤，肝臟錯構瘤。

參考文獻：

1.Husainy MA et al. Typical and atypical benign liver lesions: A review.Clin Imaging. 2017

     

注：本文章改自殷欣醫生的《肝臟占位性病變的診斷與鑒別診斷》PPT課件。