實(shí)用臨床經(jīng)驗：如何治療糖尿病合并敗血癥？
2019-01-02 16:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：馬龍駒
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 糖尿病是當前威脅全球人類(lèi)健康的最重要的非傳染性疾病之一，是以高血糖為主要特征的代謝性疾病。患者的血糖增高則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長(cháng)期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。
糖尿病是當前威脅全球人類(lèi)健康的最重要的非傳染性疾病之一，是以高血糖為主要特征的代謝性疾病。患者的血糖增高則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長(cháng)期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。血管神經(jīng)的病變容易出現下肢的遠端的感染壞死，嚴重的出現敗血癥、膿毒血癥的癥狀。敗血癥是指致病菌或條件致病菌在人體抵抗力下降或者出現免疫缺陷的時(shí)候侵入血循環(huán)，并在血中生長(cháng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。嚴重的病例可能會(huì )發(fā)生感染性休克和遷徙性病灶可能。
圖片來(lái)源：123RF
現選擇一例筆者遇到的臨床病例，談?wù)剬μ悄虿』颊叱霈F敗血癥并發(fā)癥的治療體會(huì )。
患者，女性，52歲，因“口干多飲多尿2年，畏寒發(fā)熱6天”入院
患者2年前出現多尿、多飲、消瘦，尿量與飲水量相當，約2500-3000ml，測血糖明顯升高，診斷為"糖尿病"，平素以"瑞格列奈、二甲雙胍 各1片 2/日"藥物治療，血糖控制差。6天前感畏寒發(fā)熱，最高體溫39.8℃，當地醫院予“頭孢曲松”抗炎對癥處理，體溫較前好轉，仍訴全身乏力，精神萎靡，上腹部飽脹不適，惡心，食欲差，查尿常規提示尿酮體+，今來(lái)本院門(mén)診，以"糖尿病，糖尿病酮癥"收住院。發(fā)病以來(lái)，神清，精神欠佳，無(wú)心慌多汗，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)頭昏頭痛，感視物模糊，無(wú)手足麻木，大小便正常。
既往史：平素健康狀況一般 ，否認肝炎、結核等傳染病史，有高血壓病史，病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過(guò)敏史，預防接種史不詳。
入院查體：一般情況：神志：清晰，面容：急性，**：自主，步態(tài)：正常，檢查合作程度：合作。 肺：呼吸運動(dòng)：正常，肋間隙：正常，叩診：清音，聽(tīng)診：呼吸音：清，啰音：無(wú)。心：心尖搏動(dòng)位置：正常，觸診：震顫：無(wú)，叩診：心濁音界未見(jiàn)異常，聽(tīng)診：心律 100 次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音。WC 86 cm BMI 24.03 kg/m2 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足部皮溫可，未見(jiàn)明顯紅腫以及潰瘍。
輔助檢查：隨機末梢血糖 17.5 mmol/l。血培養：大腸埃希菌 。
CT：
1、兩肺CT平掃未見(jiàn)明顯異常
2、雙側腎臟增大并腎周滲出、雙側輸尿管輕度擴張、膀胱及輸尿管壁毛糙——請結合臨床，除外泌尿系感染病變可能
3、左腎低密度影，建議結合B超或MRI（若行增強CT請評估腎功能）
4、盆腔少量積液
5、脂肪肝。
診療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查：
CT：
1、兩肺CT平掃未見(jiàn)明顯異常
2、雙側腎臟增大并腎周滲出、雙側輸尿管輕度擴張、膀胱及輸尿管壁毛糙——請結合臨床，除外泌尿系感染病變可能
3、左腎低密度影
4、盆腔少量積液
5、脂肪肝。
尿常規：隱血 弱陽(yáng)性± ，紅細胞 13(ul)↑，白細胞 155(ul)↑；血常規:白細胞數 24.5(*10^9/L)↑，血小板計數 311(*10^9/L)↑，中性粒細胞% 0.882↑；血沉 90.00(mm/h)↑；超敏C反應蛋白 97.10(mg/L)↑；降鈣素原 5.810(ng/ml)↑；葡萄糖 18.42(mmol/L)↑；血培養：大腸埃希菌，結合患者癥狀以及檢查結果，考慮敗血癥，予以頭孢類(lèi)聯(lián)合喹諾酮類(lèi)抗感染控制血糖等治療。 治療后患者體溫正常，但三天后再次出現發(fā)熱，故升級亞胺培南加強抗感染，復查血常規:白細胞數 14.4(*10^9/L)↑，中性粒細胞% 0.872↑，淋巴細胞% 0.092↓；尿常規：白細胞 40(ul)↑；降鈣素原 1.030(ng/ml)↑；超敏C反應蛋白 52.40(mg/L)↑；血沉 100.00(mm/h)↑； 經(jīng)過(guò)積極抗炎、控制血糖血壓后患者癥狀好轉，未再發(fā)熱，復查PCT CRP均較前好轉。經(jīng)過(guò)正規的14天抗感染治療后患者病情痊愈，后給予出院。
臨床診斷： 敗血癥 2型糖尿病 糖尿病酮癥 泌尿道感染 腎周感染 腎盂腎炎 高血壓病 糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變
討論：由于糖尿病患者因機體免疫功能低下而容易并發(fā)各種感染，感染又可加重糖尿病，誘發(fā)酮癥酸中毒，可增加糖尿病死亡率。糖尿病很容易并發(fā)感染甚至敗血癥，而一旦發(fā)生后則治療效果欠佳，患者死亡率極高。原因除了高血糖患者體內環(huán)境促使細菌超常生長(cháng)、繁殖，中性粒細胞、巨噬細 吞噬功能下降使機體抵抗力降低外是導致感染的主要原因，目前研究認為，SIL-2R起到類(lèi)似封閉因子的作用，是一種重要的免疫抑制物質(zhì)，它的增高多伴有 NK細胞活性下降和CD4細胞的減少，并能反應機體免疫反應下降和病情的嚴重程度[1]。高血糖引發(fā)的一系列代謝改變才是免疫功能下降的主要原因，如NK細胞活性和 CD4/CD8細胞下降[2]。
治療主要是:
1、降低血糖。因為高血糖是各種感染發(fā)生的主要原因，也是發(fā)生免疫力低下的首要原因。此類(lèi)患者一般需要給予胰島素快速平穩的控制血糖在正常范圍內。
2、有效的抗感染治療，在血液細菌培養出結果之前，需要根 據糖尿病患者常易并發(fā)的感染菌群經(jīng)驗性選擇抗菌藥物， 兼顧球菌和桿菌，一般需要聯(lián)合用藥，足量，足療程，一般需要抗感染2-3周的時(shí)間，或者體溫正常后一周的時(shí)間。
3、合適有效的對癥支持治療，因為糖尿病患者往往會(huì )有明顯的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的代謝紊亂，加上敗血癥導致患者嚴重的消耗，故支持治療顯得非常重要。
4、注意其他臟器功能的損傷，糖尿病和敗血癥均會(huì )導致肝臟腎臟的損傷，加上聯(lián)合使用的抗感染藥物會(huì )進(jìn)一步加重肝腎功能的損傷，期間需要定期復查肝腎功能，必要時(shí)需要進(jìn)行臟器的保護性治療，以免發(fā)生多臟器功能衰竭的嚴重的并發(fā)癥。治療出院后加強對患者宣傳教育也非常重要，使其增加對糖尿病的認識，科學(xué)規律用藥，有效控制血糖，延緩或阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻
【1】孫永良 可溶性白細胞介素II受體與感染性疾病 國外醫學(xué)流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊，1991,18:34-36
【2】蕭正華，廖軍，刁學(xué)廉，等 糖尿病合并肺部感染時(shí)免疫功能改變及防止感染的重要性 中華內科分泌代謝雜志，2000，16（5）:288-291
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