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此文章是第二軍醫大學(xué)（現改名為海軍大學(xué)）長(cháng)征醫院泌尿外科發(fā)表在中華泌尿外科雜志關(guān)于腎部分切腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間的研究。目前腎部分切是治療早期腎癌的一種主流方法，在根除病灶的前提下最大程度的保留腎單位。但是在臨床上有些孤立腎或對側腎功能差的患者，在行腎部分切時(shí)由于腎動(dòng)脈阻斷導致術(shù)后腎功能急劇下降。這種現象雖然不常見(jiàn)，但是臨床卻有發(fā)生，目前具體原因尚不十分清楚，考慮此類(lèi)患者腎功能對熱缺血十分敏感。因此如何在手術(shù)中盡量減少腎的熱缺血時(shí)間是泌尿外科醫生一直在思考的問(wèn)題。我們自身需要改善的就是提高手術(shù)技術(shù)，能夠嫻熟完成手術(shù)，對于阻斷方法上也是想盡辦法，如冷缺血等。此研究也是關(guān)于這個(gè)方面的，我們來(lái)具體了解一下作者的研究。

點(diǎn)評：

作者回顧性分析8例T1b期腎腫瘤運用早期序貫開(kāi)放血流法行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的相關(guān)臨床資料。男5例，女3例；腫瘤位于左側3例，右側5例；腫瘤直徑 4.6—6.4 cm，平均5.6 cm。術(shù)前R.E.N.A.L.評分7～10分，平均8.8分；美國麻醉醫師協(xié)會(huì )評分 1～2分，平均1.4分。術(shù)前血肌酐72.1～104.2 umol／L，平均89.5umol／L；患腎腎小球濾過(guò)濾 (GFR)為40.4～62.3ml／min，平均55.5 ml／min。手術(shù)方式均為經(jīng)后腹腔入路，阻斷方式采用早期序貫開(kāi)放血流法，其余與常規后腹腔鏡腎部分切手術(shù)一致。術(shù)前行CT動(dòng)脈造影，確定腎動(dòng)脈及其分支的位置，術(shù)中常規分離腎動(dòng)脈主干及分支，在腫瘤切除前，序貫阻斷腎腫瘤所在腎段分支動(dòng)脈及腎動(dòng)脈主干。腫瘤成功切除后，進(jìn)行第1層**的腎創(chuàng )面血管和**系統殘端的縫合，隨后放開(kāi)腎動(dòng)脈主干阻斷鉗，恢復大部分腎臟血供，而腫瘤供血分支動(dòng)脈繼續阻斷。然后進(jìn)行第2層連續縫合，使腎臟創(chuàng )面基本對合，完成縫合后開(kāi)放分支動(dòng)脈供血。最后再縫合第3層，第3層與第2層有交叉，縫合效果確切。作者的樣本量不是很大，但其方法思路清晰，按照這種方法肯定是能夠減少腎臟的熱缺血時(shí)間的。其次作者選擇的是T1b期的腫瘤，而不是T1a期，可能也是考慮到T1b期的腫瘤相對較大，如果采用常規阻斷方法則阻斷時(shí)間較長(cháng)。不選擇T1a期可能是因為T(mén)1a期腫瘤較小，無(wú)論在切除及縫合方面都是很快速的，對于一些技術(shù)嫻熟的主刀醫生來(lái)說(shuō)更是迅速，作者考慮可能T1a期患者使用這種方法阻斷效果并不明顯，也沒(méi)有這個(gè)必要性。

研究中8例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉開(kāi)放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間為90～180min，平均132.5 min；術(shù)中出血量為100～200ml，平均142.5 ml；完全熱缺血時(shí)間為12.0～20.0 min，平均15.5 min。8例術(shù)中及術(shù)后均未輸血，手術(shù)切緣陰性。術(shù)后未發(fā)生漏尿、切口感染、高熱等并發(fā)癥，引流管拔除時(shí)間為3～5 d，平均3.5 d；術(shù)后住院時(shí)間4～6 d，平均4.8 d。術(shù)后1個(gè)月血肌 酐83.6～101.2 umol／L，平均94.0umol／L；術(shù)后患腎GFR為43.2—59．6 ml／min，平均52.3 ml／min，分別與術(shù)前比較腎功能未見(jiàn)明顯損害(P=0.181，P=0.184)。術(shù)后隨訪(fǎng)2~9個(gè)月，平均5.4 個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復發(fā)。首先從作者的研究結果來(lái)看，這種阻斷方法是安全的，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、病理切緣陰性及術(shù)后腎功能等指標均無(wú)明顯異常，但是作者的病例數量較少，如果這些指標的代表性還有待進(jìn)一步驗證。此研究的重點(diǎn)就是腎熱缺血的時(shí)間，平均15.5分鐘，范圍12~20分鐘，只從數據來(lái)看這個(gè)時(shí)間已經(jīng)非常漂亮了，對于T1a期腎部分切這個(gè)時(shí)間都是很好的，更何況T1b期。但是數據只是數據，由于樣本量少，且術(shù)者技術(shù)出眾，如果這個(gè)手術(shù)交給一般的主刀醫生去做，那么這個(gè)時(shí)間能夠到達多少？我覺(jué)得這個(gè)很有參考意義。

此研究的數據很漂亮，但是病例數較少，且主刀手術(shù)技術(shù)嫻熟，因此我個(gè)人覺(jué)得如果作者能夠加入同一術(shù)者用常規方法阻斷對照組更能夠說(shuō)明問(wèn)題。如果這種方法對于一般技術(shù)的主刀醫生可行，雖然作者沒(méi)有研究T1a期患者手術(shù)腎熱缺血時(shí)間，但是我覺(jué)得也是可以用于T1a期患者的，能夠進(jìn)一步減少患者腎臟的熱缺血時(shí)間。

點(diǎn)評文獻：劉溪，潘秀武, 曲發(fā)軍, 等. 早期序貫開(kāi)放血流法在T1b期腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的初步應用. 中華泌尿外科雜志[]], 2018, 39（8),:577-581. DOI: 10, 3760/cma. j. issn. 1000-6702.