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醫事醫議：高尿酸血癥與痛風(fēng)

茲復習指南與文獻，就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)述。要了解高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的聯(lián)系，讓我們先了解一些醫學(xué)基礎概念和背景資料。

一、基本概念及其背景資料
尿酸是人類(lèi)嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物。正常血清尿酸濃度男性為210~416μmol/L,；女性為150~357μmol/L，絕經(jīng)后接近男性[1]。嘌呤是有機化合物,無(wú)色結晶,在人體內嘌呤氧化而變成尿酸。嘌呤代謝紊亂導致高尿酸血癥。國際上將高尿酸血癥定義為：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L[2]。痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝障礙,使尿酸累積而引起的疾病,屬于關(guān)節炎的一種,又稱(chēng)代謝性關(guān)節炎。目前，痛風(fēng)已經(jīng)成為僅次于糖尿病的，第二大危害人們身體健康的代謝類(lèi)疾病。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活習慣的改變，痛風(fēng)已經(jīng)由昔日的“王之疾病”（the disease of the king）,發(fā)展為今日的“疾病之王”（the king of the diseases）。

二、高尿酸血癥≠痛風(fēng)
高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的主因。但高尿酸血癥≠痛風(fēng)。其實(shí)痛風(fēng)與高尿酸血癥之間是有差異的。高尿酸血癥不一定是痛風(fēng)病，而痛風(fēng)病一定是高尿酸血癥。痛風(fēng)與高尿酸血癥的致病原因不一樣：原發(fā)性痛風(fēng)是跟遺傳和基因有關(guān)；繼發(fā)性痛風(fēng)是由于某種藥物引起的。痛風(fēng)與高尿酸血癥的臨床癥狀也不一樣：痛風(fēng)相對來(lái)說(shuō)癥狀比較復雜。除了尿酸血癥之外，患者還會(huì )出現急性關(guān)節炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節炎、關(guān)節畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結石等癥狀；而高尿酸血癥是指細胞外液的尿酸鹽呈超飽和狀態(tài)，一般認為血尿酸鹽≥417μmol/L時(shí)應考慮高尿酸血癥[1,3]。（國際定義詳見(jiàn)上述）患者只會(huì )出現血尿酸含量增高的情況。臨床上是無(wú)癥狀的，患者不曾有過(guò)痛風(fēng)關(guān)節炎發(fā)作，只是查體時(shí)，偶然發(fā)現血中尿酸值偏高。類(lèi)似于痛風(fēng)的亞臨床表現。除此之外，流行病學(xué)資料表明：高尿酸血癥還與心腦血管疾病、糖尿病(DM)、高血壓、肥胖癥、高脂血癥、慢性腎臟病等疾病密切相關(guān)[1-4]。隨著(zhù)血尿酸水平的增高，痛風(fēng)的患病率也逐漸升高，但是大多數高尿酸血癥并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積下來(lái)造成損害才出現痛風(fēng)；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范圍，因此，高尿酸血癥 不能等同于痛風(fēng)。僅依據血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷[2]。

三、臨床治療：原則與策略
復習2013《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專(zhuān)家共識》[2]:高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎和最直接病因。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現關(guān)節破壞、腎功能受損。溶解尿酸鹽結晶必須降低血尿酸水平。
臨床干預治療切點(diǎn)：血尿酸＞420 μmol/L（男性），＞360μmol/L（女性）。控制目標：血尿酸＜360μmol/L（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）。確診痛風(fēng)后血尿酸的控制目標要低于診斷標準，即均要長(cháng)期控制到＜360 μmol/ L，以維持在尿酸單鈉的飽和點(diǎn)之下，而且有證據顯示血尿酸＜300 μmol/ L 將防止痛風(fēng)反復發(fā)作。因此建議，只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2 周）后開(kāi)始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開(kāi)始降尿酸治療，維持血尿酸在目標范圍內。
健康飲食、限制煙酒、堅持運動(dòng)和控制體重等。改變生活方式同時(shí)也有利于對伴發(fā)癥（例如冠心病、肥胖、代謝綜合癥、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開(kāi)展患者醫學(xué)教育，提高患者防病治病的意識，提高治療依從性[2]。

四、痛風(fēng)患者治療藥物選擇
痛風(fēng)急性發(fā)作期藥物治療仍然離不開(kāi)“三劍客”：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。
復習《2016中國痛風(fēng)診療指南》[4]，該指南建議：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應在24 h內)進(jìn)行抗炎止痛治療（推薦級別：2B）；推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（推薦級別：1B）；對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（推薦級別：2B）；短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類(lèi)似（推薦級別：2B）。
痛風(fēng)緩解期可參考2017年英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )痛風(fēng)管理指南[5]：以下建議推薦強度最大，可供臨床參考：急性痛風(fēng)性關(guān)節炎緩解后無(wú)疼痛癥狀的時(shí)啟動(dòng)降尿酸治療（證據等級：IV；推薦強度：94%）。推薦別嘌醇（allopurinol）為一線(xiàn)的降尿酸藥物。該藥需要從小劑量（50-100mg/日）起始，然后每4周增加100mg直到血尿酸達到目標值（最大劑量900mg）。對于腎功能不全的患者，建議更小幅度的增加劑量（50mg）且最大劑量也小于腎功正常者，但尿酸達標的目標值也是一樣的（證據等級：Ib（劑量增加），III（更加腎功能調整劑量）；推薦強度：97%）。

五、小結

高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的主因。流行病學(xué)資料表明：高尿酸血癥還與心腦血管疾病、糖尿病(DM)、高血壓、肥胖癥、高脂血癥、慢性腎臟病等疾病密切相關(guān)。痛風(fēng)實(shí)質(zhì)上是一種代謝性關(guān)節炎，特指急性特征性關(guān)節炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現關(guān)節破壞、腎功能受損。高尿酸血癥與痛風(fēng)既有區別又有聯(lián)系，隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活習慣的改變，“昔日帝王病，飛入百姓家”。對于高尿酸血癥與痛風(fēng)的臨床治療，復習近年來(lái)國內外指南給出了臨床指導與推薦。

參考文獻
1.毛玉山綜述，洪中立，周麗諾審校.無(wú)癥狀高尿酸血癥的研究進(jìn)展.現代實(shí)用醫學(xué)， 2005,17（3）:188-190
2.中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )組織專(zhuān)家組.2013《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專(zhuān)家共識》.中華內分泌代謝雜志,2013,29(11):913-920
3.陳光亮，徐淑云. 高尿酸血癥研究進(jìn)展.中國藥理學(xué)通報，2003,19（10）:1088-1092
4.中華醫學(xué)會(huì )風(fēng)濕病學(xué)分會(huì ).2016中國痛風(fēng)診療指南.中華內科雜志,2016,55(11):892-899
5.王昱，鄧雪蓉 ，張卓莉.2017年英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )痛風(fēng)管理指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2018，22（2）：142-144