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    隨著(zhù)人們飲食結構的改變以及精神心理和社會(huì )因素等多方面的影響，便秘已成為影響現代人生活質(zhì)量的重要因素之一。

    國際上相繼推出了關(guān)于慢性便秘定義、發(fā)病機制和診治的羅馬Ⅰ（1994年）、羅馬Ⅱ（2000年）和羅馬Ⅲ（2006）標準。2010年，世界胃腸病學(xué)組織（WGO）亦推出了便秘的全球觀(guān)點(diǎn)。

    鑒于目前我國對便秘的認識和診治尚存有問(wèn)題，因此有學(xué)者提出一套慢性便秘的診治指南，旨在遵循循證醫學(xué)原則和現代便秘的觀(guān)念，合理診治慢性便秘，以期獲得較好的效價(jià)比。

    一、慢性便秘定義

    目前對便秘的確切定義有多種解釋?zhuān)珒H從大便干結合排便次數多少來(lái)評價(jià)便秘是不全面的。

    羅馬Ⅲ的標準便秘定義為：排便困難、硬便、排便頻率減少或便不盡感；每周完全排便<3次，每日排便量<35 g；全胃腸或結腸通過(guò)時(shí)間延長(cháng)。

    推薦用布里斯托爾（Bristol）糞便分型判斷胃腸道轉運狀況，符合便秘標準者多為BristolⅠ～Ⅱ型。

    WGO對功能性便秘的定義是：持續性排便困難或便不盡感或排便次數減少（3~4天1次或更少），且無(wú)報警癥狀或繼發(fā)性病因。確診便秘后，應在排除器質(zhì)性病變所致便秘之后，根據羅馬Ⅲ標準判定為功能性便秘（表1）。

    二、診斷慢性便秘注意事項

    醫師應在詳細采集病史的前提下，通過(guò)追問(wèn)了解患者所述“便秘”的具體含義，明確伴發(fā)癥狀和誘發(fā)因素，并據此初步判定便秘類(lèi)型和病情輕重。按病因 分類(lèi)，便秘可分為功能性和器質(zhì)性便秘，前者病因及誘發(fā)因素復雜，飲食并非唯一誘因，補充纖維素后癥狀不一定改善；后者由腸管或全身疾病，如腫瘤或肌肉和神 經(jīng)病變等所致，較易被診斷。

    神經(jīng)胃腸病學(xué)研究提示，腦-腸軸及神經(jīng)系統調節障礙參與慢傳輸型便秘發(fā)生機制，這類(lèi)患者的結腸肌間或黏膜下特殊神經(jīng)間質(zhì)細胞數量減少，伴有超微結構異常。

    三、功能性便秘分型與臨床意義

    WGO提出應根據病史、體檢和實(shí)驗室檢查結果評估便秘（表2）。

    功能性便秘分為3型，其中慢傳輸型便秘（STC，約占45.5%）特點(diǎn)是結腸活動(dòng)減弱或不協(xié)調結腸運動(dòng)增強；排便障礙以肛門(mén)直腸功能障礙為特 點(diǎn)，與肛門(mén)括約肌功能協(xié)調異常或直腸對排便反射感閾值異常有關(guān)，多見(jiàn)于兒童、婦女和老人，常訴排便費力、肛門(mén)下墜、便不盡感、便量少、質(zhì)地較硬或成形軟 便。建議國內使用該國際公認的新分型，不再使用“習慣性便秘”等模糊概念。

    曼谷胃腸動(dòng)力疾病新分類(lèi)明確將腸神經(jīng)病、腸肌病、帕金森病、內分泌疾病或脊髓損傷等導致的結腸傳輸延遲稱(chēng)作STC，但可能查不出上述病變，其臨床特點(diǎn)為排便次數減少（＞3次/周）、無(wú)便意、排便困難和糞質(zhì)堅硬（BristolⅠ~Ⅱ型）。

    四、診斷流程及對特殊檢查的評價(jià)

    對慢性便秘患者，首先應注意是否有報警癥狀（如消瘦、貧血、血便、腹絞痛、腹部包塊等）及其他全身器質(zhì)性病變證據。40歲以上、有長(cháng)期便秘史、短期內癥狀加重的患者應接受結腸鏡檢查，以排除腫瘤等器質(zhì)性病變。

    結腸鏡檢查可確定長(cháng)期濫用瀉劑者是否有瀉劑性結腸。鋇劑灌腸造影有助于診斷先天性巨結腸。對功能性便秘患者，必要時(shí)可進(jìn)行腸管動(dòng)力學(xué)檢測： X 線(xiàn)法測定標志物的腸通過(guò)時(shí)間； 肛門(mén)直腸壓力測定對診斷終末性便秘很重要，常用參數包括肛管內括約肌壓、肛管最大縮榨壓、直腸敏感閾值等，可作為生物反饋 排便行為訓練的動(dòng)力學(xué)基礎和依據；氣囊排出試驗可在床旁評估肛門(mén)直腸功能。

    WGO對重癥和難治性便秘提出“級聯(lián)化流程”方案，即根據醫療資源等級選用檢查法，可節約醫療資源。

    五、慢性便秘的治療原則

    慢性便秘的治療目的是改善癥狀、消除病因、恢復正常的腸動(dòng)力和排便生理功能，因此醫生應給予患者個(gè)體化的綜合治療，根據便秘病情輕重選擇三級分層次治療。

    第一級診治
    適用于多數輕、中度慢性便秘患者。首先應詳細了解病史和體檢結果，必要時(shí)進(jìn)行肛門(mén)直腸指檢，此外還應進(jìn)行常規糞檢（包括潛血試驗），以便決定采取經(jīng)驗性治療還是進(jìn)行下一步檢查。
    對有報警癥狀、過(guò)度緊張焦慮和40歲以上患者，應行進(jìn)一步檢查以明確病因，并給予相應處理；否則可選用經(jīng)驗性治療，根據便秘特點(diǎn)，進(jìn)行2～4周 治療，同時(shí)強調一般和病因治療，合理飲食（每天攝入膳食纖維至少25 g，飲水1.5~2.0 L），無(wú)效時(shí)可選用膨松劑或滲透性通便藥，必要時(shí)加大劑量 或聯(lián)合用藥。

    第二級診治
    主要針對未發(fā)現器質(zhì)性疾病和經(jīng)驗性治療無(wú)效患者，在通過(guò)胃腸傳輸試驗和（或）肛門(mén)直腸測壓確定便秘類(lèi)型后，給予進(jìn)一步治療。
    有排便障礙型便秘的患者可接受生物反饋治療，并加強心理認知治療。

    第三級診治
    對第二級診治無(wú)效的患者應進(jìn)行重新評估，注意有無(wú)特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結腸或肛門(mén)直腸結構異常，有無(wú)精神心理問(wèn)題和不合理治療，是否已改變不合理的生活方式等，應進(jìn)行定性和定位診斷。
    這些患者多半是經(jīng)多種治療效果不滿(mǎn)意的頑固性便秘患者，須接受特殊的動(dòng)力學(xué)檢查，選用新型促動(dòng)力藥，甚至需要多學(xué)科（包括心理學(xué)科）會(huì )診，以確定合理的治療方案。

    1、藥物治療：目的是恢復腸動(dòng)力、軟化糞便，促進(jìn)腸道排空。醫生應根據便秘類(lèi)型選擇促腸動(dòng)力藥、通便藥或排便行為訓練。

    1）膳食纖維：歐車(chē)前、甲基纖維素等，可提高糞便含水量并促進(jìn)腸內細菌增殖，增加糞便容積，從而改善便秘癥狀。大劑量膳食纖維可導致腹脹，可疑腸梗阻者禁用。

    2）促動(dòng)力藥：目前尚無(wú)特異性作用于腸動(dòng)力的藥物。高選擇性和特異性5-羥色胺4受體激動(dòng)劑可調節平滑肌電活動(dòng)和機械活動(dòng)，促進(jìn)腸分泌和排空，同時(shí)具有調節內臟敏感性的作用，對慢傳輸型便秘和頑固性便秘有效。

    3）通便藥：通過(guò)軟化糞便來(lái)促進(jìn)腸內容物的排空，常用通便藥包括膨脹性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、鹽類(lèi)瀉 劑、軟化劑以及中藥制劑。選用通便藥時(shí)應注意藥效、安全性及藥物依賴(lài)性。患者應避免長(cháng)期使用刺激性瀉劑，以減少其導致的結腸黑變病和電解質(zhì)失調等副作用。 對糞便嵌塞者，可通過(guò)清潔灌腸法或直腸給潤滑液等方式軟化糞便。

    2、其他療法：例如生物反饋排便行為治療是一種糾正不協(xié)調排便行為的訓練，主要用于肛門(mén)括約肌失調癥和盆底肌、肛門(mén)外括約肌排便時(shí)矛盾性收縮導致的出口梗阻型便秘。據報告其療效可達96%，與藥物治療相比具有無(wú)毒副作用、成本低以及無(wú)創(chuàng )等優(yōu)點(diǎn)，目前國內已開(kāi)展此項治療。

    3、手術(shù)：應嚴格掌握手術(shù)適應癥，WGO強調必須在專(zhuān)科三級醫療中心進(jìn)行全結腸切除術(shù)。