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    在社區門(mén)診內科疾病中，輕、中度感染較常見(jiàn)，一病多因，極易造成抗菌藥的選用困難引起濫用。隨著(zhù)致病原構成譜的不斷變化以及致病菌耐藥性的快速發(fā)展，社區感染的診療難度日益增大，其治療策略也需適時(shí)進(jìn)行相應調整。

    細菌耐藥性的定義及產(chǎn)生的原因

    耐藥性又稱(chēng)抗藥性，是指由于各種抗菌藥物的廣泛使用，使病原微生物對抗菌藥物的敏感性降低甚至消失。這是病原微生物的一種天然抗生現象。

    細菌耐藥性的演化大致可分為自身遺傳物質(zhì)突變和接受外源性耐藥基因兩種，不正確的預防性用藥、不正確地使用抗菌藥物種類(lèi)及使用時(shí)機不正確等都會(huì )導致細菌產(chǎn)生耐藥性。

    濫用抗菌藥的主要危害

    細菌產(chǎn)生耐藥性使原本有效的抗菌藥的療效降低或喪失，使人類(lèi)對付細菌的有效武器越來(lái)越少，增加了對患者的治療難度和醫療成本。據臨床資料分析，濫用抗菌藥的危害性主要表現在：
    （1）細菌對抗菌藥產(chǎn)生了不同程度的抗藥性，嚴重影響抗菌藥的療效。如50-60年代青霉素一次劑量只是2萬(wàn)至3萬(wàn)單位，現在需用幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)單位；
    （2）過(guò)敏性和毒性反應：由抗菌藥引起的抗原抗體反應不斷發(fā)生，除青霉素過(guò)敏反應外，頭孢菌素的過(guò)敏反應也不容忽視，輕者皮疹，嚴重者發(fā)生休克，對病人生命構成威脅。除此之外，抗菌藥使用過(guò)程中不斷發(fā)生許多新的毒性反應，如大劑量青霉素致神經(jīng)毒性等反應；
    （3）產(chǎn)生二重感染：廣譜抗菌藥或具殺菌活性藥物的長(cháng)期使用，造成體內正常菌群比例失調，發(fā)生二重感染和其他疾病，如：引發(fā)霉菌感染等；
    （4）增加病人感染機會(huì )和易感性：如對一些病毒感染的病人使用抗菌藥不僅干擾診斷，還可能延誤治療，給致病菌提供感染機會(huì )。

    目前都有哪些耐藥菌種？

    由于全球抗菌藥物的廣泛使用，應該說(shuō)所有細菌都已經(jīng)有耐藥現象發(fā)生，對抗菌藥物完全敏感的細菌幾乎不存在了。我院臨床檢驗中心細菌室總結了2010年1月至12月我院細菌耐藥情況，結果顯示：90%以上的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌對氨芐西林耐藥；85%以上的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對頭孢曲松、頭孢替坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛耐藥。2010年8月11日《柳葉刀》雜志一篇文獻報道發(fā)現產(chǎn)“NDM-1的腸桿菌科細菌，對絕大多數常用抗生素耐藥，媒體稱(chēng)之為”超級細菌“。研究發(fā)現，該細菌內存在一種β-內酰胺酶基因（NDM-1），帶有NDM-1基因的細菌，能水解β內酰胺類(lèi)抗菌藥物（如青霉素G、氨芐西林、甲氧西林、頭孢類(lèi)等抗生素），因而對這些廣譜抗生素具有耐藥性。

    根據耐藥的嚴重程度，可以稱(chēng)為超級耐藥細菌的主要還有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細菌（包括NDM-1）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌、多重耐藥結核桿菌（XTB）等。

    如何才能減少耐藥細菌的產(chǎn)生？

    隨著(zhù)現代醫療的發(fā)展，抗菌藥的使用問(wèn)題越來(lái)越嚴峻，從社區就開(kāi)始合理使用抗菌藥，對防止耐藥細菌形成起著(zhù)至關(guān)重要的作用。2007年對北京地區、上海地區成人社區獲得性肺炎（CAP）的致病原進(jìn)行的多中心抽樣調查結果顯示，肺炎支原體的感染率已經(jīng)超過(guò)肺炎鏈球菌，成為CAP的首位致病原。必須強調的是，常用于治療CAP的青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素，其抗菌原理為阻止細胞壁合成，而支原體無(wú)細胞壁。因此，這兩類(lèi)藥用于支原體肺炎就是”不對路“了。那么，在社區醫療中，抗菌藥物的合理應用的基本原則是什么呢？

    一、明確病因，針對性選藥
    對社區感染性疾病的抗菌藥合理應用的前提：（1）確定感染部位；（2）明確致病菌種類(lèi)，及其對抗菌藥敏感度。在臨床診斷的基礎上，預測最有可能的致病菌，根據其對各種抗菌藥物敏感度與耐藥的變遷，選擇適當的藥物進(jìn)行經(jīng)驗治療。例如：成人患化膿性腦膜炎（多為腦膜炎球菌引起），可選青霉素及磺胺嘧啶；泌尿道感染（常為大腸桿菌或變形桿菌引起），可選氟喹諾酮類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)。使用的療程，一般用至體溫正常，癥狀消退后72~96小時(shí)。

    二、根據藥效動(dòng)力學(xué)特征合理用藥：根據藥效動(dòng)力學(xué)特征，抗菌藥物可分為時(shí)間依賴(lài)性和濃度依賴(lài)性。
    1.時(shí)間依賴(lài)性（或非濃度依賴(lài)性）抗菌藥物的特點(diǎn)：包括：青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素類(lèi)、單胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、萬(wàn)古霉素、大環(huán)內酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)。
    （1）藥效取決于血藥濃度高于抗菌藥濃度（MIC）的時(shí)間，峰濃度并不很重要。當血藥濃度超過(guò)MIC，抑菌作用并不隨濃度的升高而顯著(zhù)增強，而是與抗菌藥物血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間密切相關(guān)。一般24h內，血藥濃度高于MIC的時(shí)間應維持在50%～60%以上。
    （2）抗菌藥后效應（PAE）較短，或沒(méi)有PAE。
    最佳給藥方案：除頭孢曲松的半衰期較長(cháng)，可每天一次給藥外，其他時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物均應每次劑量加入100ml液體中靜脈滴注，小劑量、均勻分次給藥，0.5~1.0小時(shí)點(diǎn)完甚至持續靜脈給藥，可提高療效，減少藥物用量，降低藥物不良反應。
    2.濃度依賴(lài)性抗菌藥物的特點(diǎn)：包括：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和硝唑類(lèi)等。
    （1）作用：具有濃度依賴(lài)性，藥物峰值濃度越高，對致病菌的殺傷力越強，殺傷速度越快。血藥峰濃度（Cmax）大于MIC的8～10倍時(shí)，抑菌活性最強。
    （2）有較顯著(zhù)的抗菌藥后效應（PAE）。
    如氨基糖苷類(lèi)的給藥方案：較大劑量、較少的給藥次數。其毒性與谷濃度有關(guān)，每天一次給藥能提高峰值濃度，降低谷濃度，提高療效，降低毒副作用。
    喹諾酮類(lèi)的給藥方案：喹諾酮類(lèi)藥物劑量過(guò)高時(shí)，易產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統副作用。每天一次的給藥方法并不適于所有喹諾酮類(lèi)，可分次給藥或聯(lián)合應用其他抗菌藥。

    三、根據患者的生理、病理情況合理用藥
    生理與病理狀況不同，抗菌藥在其體內的吸收、分布、代謝與排泄過(guò)程也不同，使用抗菌藥品種、劑量、療程也應有所不同。
    1、兒童：兒童的肝藥酶系統發(fā)育不全，腎臟排泄能力差。應避免使用：主要經(jīng)肝代謝的氯霉素、磺胺類(lèi)、自腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多黏菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)，和對兒童生長(cháng)發(fā)育有影響的藥物，如四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)等。宜選用：頭孢菌素類(lèi)、β-內酰胺類(lèi)。
    2、妊娠期婦女：避免使用對母嬰有毒性的藥物，包括：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類(lèi)、異煙肼、氟胞嘧啶等；禁用四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑和利福平等。宜選用：β-內酰胺類(lèi)（除酯化物）、大環(huán)內酯類(lèi)（除酯化物）。
    3、老年人：老年人的肝、腎等功能減退，用藥后血藥濃度偏高，半衰期延長(cháng)，用藥劑量、間隔時(shí)間需根據個(gè)體情況調整。避免應用：毒性大的氨基糖苷類(lèi)，可以使用：不良反應小的殺菌藥物，減量應用β-內酰胺類(lèi)抗菌藥物。
    4、腎功能減退者：腎功能減退時(shí)，經(jīng)腎排泄的抗菌藥物，排泄量減少，可導致蓄積中毒。應根據血清尿素氮、肌酐及其清除率等，調整藥物劑量和給藥次數。輕、中、重度腎功能減退，依次調整劑量為正常劑量的2／3～1／2，1／2～1／5和1／5～1／10。避免使用：四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、頭孢噻啶等。酌情減量使用有腎毒性且主要經(jīng)腎排泄的藥物：氨基糖苷類(lèi)、羧芐西林、多黏菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素等；青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)無(wú)明顯腎毒性，但排泄途徑主要為腎臟，應適當調整劑量使用。宜選用：主要經(jīng)肝膽系統排泄，或以腎排泄為主卻無(wú)明顯腎毒性，或在體內代謝率高的品種，如大環(huán)內酯類(lèi)、利福平、β-內酰胺類(lèi)等。
    5、肝功能減退者：肝功能減退時(shí)藥物的代謝滅活能力下降，導致血藥濃度增高，毒性增加。避免使用：紅霉素酯化物、利福平、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、磺胺類(lèi)、酮康唑、咪康唑等；大環(huán)內酯類(lèi)（除酯化紅霉素）、林可霉素、克林霉素等，主要由肝臟代謝，但無(wú)明顯毒性反應，可減量應用；
    6、肝腎功能均減退者：在上述基礎上需減量使用：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻吩等；

    四、社區內科的感染性疾病有些是病毒感染，如普通感冒、發(fā)熱原因不明者（除病情嚴重并懷疑為細菌感染外），不宜用抗菌藥物；不同病原菌及細菌毒素引起的食物中毒所致的急性腹瀉、胃腸炎，病毒感染所致嬰幼兒秋冬季腹瀉和春季流行性腹瀉，真菌性腸炎等通常不用抗菌藥，確有細菌感染者，如沙門(mén)氏菌，可應用黃連素、氟喹諾酮或氨基糖苷類(lèi)。

    為減少細菌耐藥性的產(chǎn)生社區醫生應遵循的用藥原則

    在治療過(guò)程中醫護人員應牢記使用抗菌藥的原則：能用窄譜，不用廣譜；能用低級，不用高級；能用一種藥，就不用多種藥；病毒性感染不用抗菌藥；不正確的預防性應用不能減少感染的發(fā)生，反有促進(jìn)耐藥菌株生長(cháng)、導致二重感染的危險。

    向公眾宣傳對抗菌藥的使用要堅持的”四不“原則：不隨意買(mǎi)藥、不自行選藥、不任意服藥、不隨便停藥。耐心地向病人解釋選用抗菌藥的目的、療程，并強調按時(shí)服藥、輸液滴速控制的重要性；還應根據心理狀態(tài)及文化層次適當講解藥物的副作用及二重感染，宣傳濫用抗菌藥造成的危害以及抗菌藥的貯存等一些小常識，使公眾慎重使用抗菌藥。