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  國家衛計委主任李斌曾表示，今年家庭醫生簽約服務(wù)要擴大到85%以上地市，簽約服務(wù)率要達到30%以上，重點(diǎn)人群達到60%以上。然而，數字背后蘊含著(zhù)哪些需要解決的實(shí)際問(wèn)題？如何讓家庭醫生簽約不流于形式，真正成為老百姓健康的守門(mén)人？

  據報道，為了落實(shí)國家關(guān)于家庭醫生簽約服務(wù)的目標，目前全國已經(jīng)有26個(gè)省區市印發(fā)了推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的實(shí)施方案。李斌主任介紹，國家統計局近期對11個(gè)省開(kāi)展了專(zhuān)題調研。結果顯示，各地家庭醫生簽約服務(wù)工作穩步推進(jìn)，簽約服務(wù)模式多樣，符合群眾預期和要求。其中，在湖南等地的受訪(fǎng)基層醫療衛生機構中，90%符合條件的醫生開(kāi)展了簽約服務(wù)；在福建、四川等地簽約居民對家庭醫生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和服務(wù)態(tài)度的滿(mǎn)意度都在80%以上。

  盡管從數字上看，我國家庭醫生的覆蓋率和簽約率一直在提升，但是要想真正達到分級診療的目標，家庭醫生的服務(wù)質(zhì)量遠比簽約率數字更重要。雖然目前各省的家庭簽約率都能交出一份聽(tīng)上去不錯的成績(jì)單，但也存在著(zhù)“簽而不約”的現象。要達到家庭醫生發(fā)揮實(shí)際作用的目標仍需要多方努力。

  中國家庭醫生數量嚴重不足

  在國外，全科醫生占醫生總數30%～60%以上。而我國公立醫院，特別是二級以上的大醫院，絕大多數的醫生都是專(zhuān)科醫生，醫院的級別越高，分科就越細。相比之下，我國作為家庭醫生的全科醫生數量嚴重不足，僅城市社區衛生服務(wù)機構對全科醫生的需求就有近10萬(wàn)人的缺口，更別提醫療資源分布更加匱乏的農村了。

  以北京為例，雖然是國內最早進(jìn)行全科醫生隊伍建設的城市之一，歷經(jīng)十多年的培養，人才缺口依然巨大。如，北京市東城區，一個(gè)現在僅有188名編制內全科醫生的核心城區，十二五期間將有62名全科醫生退休。東城區社區衛生服務(wù)管理中心主任王建輝表示：“從2006年開(kāi)始，我們的服務(wù)量年增長(cháng)30%，而且社區衛生服務(wù)中心要求24小時(shí)值班，這都加大了人才缺口。”

  中國家庭醫生簽約患者數量少

  根據世界衛生組織（WHO）及世界家庭醫師組織（WONCA）提出的要求：2000個(gè)居民至少要配備一個(gè)全科醫生，才能滿(mǎn)足基層醫療衛生保健的需求。然而，具有諷刺意味的是，中國的全科醫學(xué)起步晚，全科醫生人數少，缺口大是長(cháng)期存在的行業(yè)現狀，按理來(lái)說(shuō)每個(gè)人應該肩負超過(guò)2000人的重任，但實(shí)際情況卻剛好相反。

  北京、上海、成都都是全國家庭醫生制度試點(diǎn)的先行者。在北京方莊社區，家庭醫生制度試點(diǎn)4年后，平均每個(gè)醫生簽約患者數僅為1000人左右；在成都的高新區轄區芳草社區，2013年，8個(gè)全科醫生團隊（由一個(gè)全科醫生帶領(lǐng)一個(gè)團隊）簽約8000多居民，平均每個(gè)醫生簽約人數也在1000人上下。

  2016年6月6日，***辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》，在全國200個(gè)公立醫院改革試點(diǎn)城市推行家庭醫生制度。于是，作為新加入的試點(diǎn)城市，浙江溫州、寧波等地也把每個(gè)家庭醫生能夠簽約的患者數建議上限規定為1000人。遠低于WHO和WONCA規定的2000人的世界標準。那么，為什么中國家庭醫生簽了1000人就“簽不動(dòng)”了呢？

  基層醫療***用定價(jià)過(guò)低

  在中國，醫療***用定價(jià)普遍過(guò)低，社區醫生的***更低，這間接造成了患者低成本、高頻的問(wèn)診行為。某種程度上，社區醫院不僅變成了老年慢病患者開(kāi)藥的場(chǎng)所，甚至變成了一些患者找醫生“聊天”的場(chǎng)所。這種高頻、固定的行為極大地拉低了中國家庭醫生可以服務(wù)的患者人數。即便是平均每個(gè)醫生簽約人數也在1000人上下的基層醫生都已經(jīng)在抱怨“人手不夠”！

  然而，醫改的大方向則又是有意識地降低基層就診費用，讓患者先去基層就診。因此，如何找到既能讓患者基層首診又不會(huì )高頻地“過(guò)度”就診的基層醫療***用定價(jià)，則是下一步急需解決的問(wèn)題。

  家庭醫生工作負擔重但效率低

  目前，中國的家庭醫生到社區仍然主要靠手工紙筆“打天下”。到社區問(wèn)診、查房、隨訪(fǎng)后，回來(lái)要寫(xiě)病史，把隨訪(fǎng)的手工記錄錄入電腦，前前后后不僅辛苦而且花掉了大量的時(shí)間。相比之下，國外發(fā)達國家的全科醫生早就iPad闖天下了，每個(gè)醫生都配備了和醫院系統聯(lián)網(wǎng)的平板電腦，隨時(shí)可以移動(dòng)辦公。工作效率大大提高。

  家庭醫生工作急需解決信息化建設嚴重滯后和家庭醫生工作流程的標準化的問(wèn)題。在這方面可以借鑒國外成熟的經(jīng)驗。例如，全科醫生制度建立最早的英國，全科醫生還有一套強有力的臨床路徑指南。這套指南由國家醫療卓越研究所（National Institution of Clinical Excellence，NICE）來(lái)制定，而NICE是世界最頂級的醫療研究機構。要提高家庭醫生服務(wù)的患者數，必須解決現實(shí)存在的家庭醫生工作負擔重但效率低的問(wèn)題。

  大醫院醫生會(huì )轉去做家庭醫生嗎？

  今年以來(lái)，隨著(zhù)各地醫改政策不斷釋放鼓勵患者去基層醫院就診的信號，醫改的走向越來(lái)越明確，即：未來(lái)公立醫院通過(guò)建立“醫聯(lián)體”將大醫院和基層醫院聯(lián)系在一起，讓大醫院門(mén)診量下降，大醫院不再需要那么多的醫生和護士了，大醫院醫生或兼顧做家庭醫生！

  根據《***辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)[2015]70號）的改革目標指出：2017年分級診療政策體系要逐步完善，醫療衛生機構分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫療資源有序有效下沉，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范。

  2017年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%；居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%；縣域內就診率提高到90%左右，基本實(shí)現大病不出縣等。

  可見(jiàn)，減掉大醫院普通疾病的門(mén)診量不僅是發(fā)展家庭醫生一條政策的目標，更是整個(gè)醫改分級診療的系列政策指向。

  那么，是否會(huì )出現大醫院的醫生大批流向家庭醫生呢？或許政策導向如此，但實(shí)施起來(lái)卻未必是件容易的事。

  家庭醫生待遇有待提高

  中國的家庭醫生簽約后，得到的簽約費由社保支付，但金額基本在每人每月10元上下。這個(gè)補貼力度相比發(fā)達國家差距較大。

  英國全科醫生工資是社會(huì )平均工資的3～4倍，2014年平均工資是6萬(wàn)英鎊。澳大利亞的鄉村醫生更是受到**大力補貼，例如在周末值班一天的全科醫生，即使門(mén)診量為0，澳聯(lián)邦**也會(huì )給其750美元的補貼，此基礎上，每接收一個(gè)患者，再多給100美元。難怪他們能過(guò)上“騎馬打獵”的瀟灑日子。相比之下，中國家庭醫生的簽約費，對醫生來(lái)說(shuō)，是多一個(gè)不多，少一個(gè)不少。

  推行家庭醫生制度無(wú)疑是一項利國利民的好事，家庭醫生簽約后，作為患者健康狀況的守門(mén)人可以全面、連續地了解、診斷和治療。其精準度和醫療效率都能得到相應提高。然而，如何讓優(yōu)秀的醫生肯下基層，讓老百姓真實(shí)地感受到家庭醫生的實(shí)惠，后續的配套改革措施還需要及時(shí)跟上。否則家庭醫生無(wú)人愿意干、工作效率低下或者干脆“簽而不約”的現象都可能讓這項好的改革夭折。