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    林森先生，一位 56 歲的會(huì )計師，因“便秘”而到門(mén)診就診。他的癥狀是便次逐年減少為每周1-2次，而他早些年通常是每周4-5次。糞便的性質(zhì)也變硬，并結成球塊狀。糞便的顏色仍然為褐色至深褐色，從未出現過(guò)黑便、柏油樣便或便中帶血。排便時(shí)絕大部分時(shí)間他必須很用力，不伴腸絞痛或肛門(mén)區疼痛。他否認飲食出現改變。在朋友和親戚的推薦下，他嘗試用中草藥方和輕瀉藥治療，但效果欠佳。

    1. 什么是“便秘”？

    對“便秘”，并沒(méi)有統一的定義。一個(gè)病人可能訴說(shuō)“便秘”由于以下一點(diǎn)或幾點(diǎn)：

    o  大便次數過(guò)少，通常少于每周3次。

    o  排便時(shí)糞便的量過(guò)少。

    o  上廁所排便時(shí)，等待后卻未能排出。

    o  肛門(mén)口有阻塞感。

    o  排便不盡感。

    o  糞便堅硬或結成塊狀。

    有人提出標準來(lái)定義成人、兒童及嬰兒的慢性功能性便秘（如Roman II標準）。這些標準為流行病學(xué)研究提供了標準的定義，但它們并不適合臨床應用。在臨床中，“便秘”仍然是病人的主觀(guān)感受。

    2. 臨床上應如何評估 “便秘”？

    “便秘”并非一種獨立疾病，而是一種伴隨大量局部或全身不適的癥狀。通常包括：

    阻塞性：腫瘤、憩室疾病、腸扭轉和盆腔腫物的外部壓迫。

    疼痛性肛門(mén)病損：肛周膿腫、肛裂、肛瘺和血栓性痔。

    內分泌或代謝性：甲狀腺功能低下癥、糖尿病、低鉀血癥和高鈣血癥。

    神經(jīng)源性：脊髓損傷、自主神經(jīng)周?chē)∽儭⑴两鹕『透啐g。

    藥物相關(guān)：麻醉劑、抗酸劑（含鋁和鈣鹽）、抗膽堿能藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、可樂(lè )定、考來(lái)烯胺、鈣離子通道拮抗劑和輕瀉藥濫用。

    精神性：抑郁癥。

    特發(fā)性：腸易激綜合征、低纖維飲食、久坐少動(dòng)的生活方式、飲水不足和年齡增長(cháng)。

    病史

    采集病史時(shí)，應讓病人清楚地描述他“便秘”的意思以及有無(wú)引起他的不適。發(fā)病和持續的時(shí)間也同樣重要。這些大體的問(wèn)題之后，應該詢(xún)問(wèn)相關(guān)的指向上述需鑒別診斷疾病的問(wèn)題。此外，應該特別注意下面的預警信號：

    超過(guò)50歲。

    一級親屬中患有結腸癌。

    最近發(fā)作而非慢性的便秘。

    體重減輕。

    便秘伴腹瀉。

    便中帶鮮血或黑便。

    慢性失血導致的缺鐵性貧血。

    這些預警信號的出現表明患結直腸惡性腫瘤的可能性增加。

    體格檢查

    體格檢查應該根據病史來(lái)進(jìn)行，還應包括直腸指檢和糞便潛血篩查。通過(guò)直腸指檢，可以評估肛門(mén)括約肌張力和直腸內壁。糞便潛血陽(yáng)性是結腸癌的又一預警信號。

    確診的檢查

    確診的檢查應該根據病史和體格檢查的發(fā)現來(lái)確定。如果出現了預警信號，應認為患者患有結直腸癌直到其被確診為其他疾病。這時(shí)，應對患者進(jìn)行全面的檢查，包括結腸鏡或鋇灌腸和纖維乙狀結腸鏡聯(lián)合。如果沒(méi)有出現預警信號，實(shí)驗室檢查可以只做全血細胞計數，血鉀、鈣、肌酐和甲狀腺刺激激素水平，空腹血糖和臥立位腹平片。

    還有其他的檢查程序：包括結腸轉運時(shí)間、排便造影（觀(guān)察對比劑從直腸排出）、肛門(mén)直腸測壓和結腸動(dòng)力研究。是否進(jìn)行這些檢查須由胃腸病學(xué)專(zhuān)家來(lái)決定。

    3. “便秘”的治療

    “便秘”的治療需首先糾正潛在病因。如果沒(méi)有器質(zhì)性原因，“便秘”便被認為是特發(fā)性的。

    特發(fā)性的“便秘”是排除性診斷。有效的治療包括：咨詢(xún)、改善生活及飲食習慣、停止服用或更換致便秘藥物及正確選擇和使用輕瀉劑。

    o  在咨詢(xún)時(shí)以下幾點(diǎn)是重要的：

    向患者解釋潛在病因并非癌癥——所有大便習慣改變的患者共同關(guān)心的一點(diǎn)，打消其疑慮。

    了解患者的期望。向其解釋健康人大便次數可從每天3次到每周3次，每天排便對良好的健康狀況并非必要。

    向其解釋任何治療方案可能需2個(gè)月或更長(cháng)時(shí)間才顯效；快速見(jiàn)效的輕瀉藥看起來(lái)很吸引但事實(shí)上卻使腸道功能惡化。

    爭取家庭成員的支持。

    o  在改善生活和飲食方面，應讓患者了解規律的排便取決于良好的生活和飲食習慣：

    城市居民便秘的一個(gè)主要原因是久坐的生活方式。體格鍛煉活躍的人發(fā)生“便秘” 的傾向較其小得多。增加鍛煉應該成為便秘的治療方案的一部分。鍛煉的強度不需太強。每周5天每天30分鐘的鍛煉，使患者增加呼吸頻率而不致氣短，已經(jīng)足夠。

    通過(guò)鼓勵患者每天留出固定的時(shí)間排便，來(lái)重新形成規則的排便習慣。晨起即排便是方便的，但其他時(shí)間也一樣可以接受，只要這段時(shí)間是被固定下來(lái)而不從事其他 活動(dòng)。在空腹進(jìn)餐后，結腸蠕動(dòng)增加（胃結腸反射），使進(jìn)餐后的一段短時(shí)間內排便最為合適。一開(kāi)始可能難以排便，但患者可以通過(guò)訓練和堅持形成規則的習慣。

    每天增加膳食纖維20-30克已顯示出能改善大便的規律性。富含膳食纖維的食物包括水果、綠葉蔬菜、亞洲飲食中褐色或紅色的大米以及西方飲食中的小麥麩、全麥面包和谷類(lèi)食品。膳食纖維通過(guò)增加體積，與糞膽鹽結合產(chǎn)生通便作用，以及通過(guò)結腸細菌來(lái)代謝產(chǎn)生滲透性通便作用。

    膳食纖維吸收水分和增加糞便體積。當沒(méi)有足夠的水分攝入，膳食纖維將保持干燥并引起便秘。特別是正在進(jìn)行利尿治療的患者。建議那些沒(méi)有心臟或腎臟疾病的患者每天飲用8杯250毫升（8安士）不含咖啡因和酒精的飲料。

    o  停止使用所有不必需、會(huì )導致“便秘”的藥物，改用那些必需的、致便秘作用較小的藥物。在這方面，要認識到患者可能會(huì )自行服用含有致便秘成分的非處方藥和健康食物。

    o  盡管輕瀉藥被有些內科醫生和患者認為是治療“便秘”的主要藥物，它可能產(chǎn)生有害的副作用，開(kāi)處方時(shí)須慎重。長(cháng)期濫用，甚至是安全的輕瀉藥也有潛在的危害，尤其是在水電解質(zhì)平衡方面。

    纖維產(chǎn)品如車(chē)前子（商品名Metamucil）和甲基纖維素（商品名Citrucel）通常是安全的，也經(jīng)常被處方使用作為膳食纖維的取代或補充。但是這些藥物會(huì )在腸道產(chǎn)生氣體引起腹脹，根據建議，起始小劑量和逐漸增量，可避免發(fā)生這一副作用。和高纖維飲食一樣，補充纖維時(shí)應口服足量的水分。

    通過(guò)增加糞質(zhì)的水分含量，使用糞便軟化劑如多庫酯鈉（商品名Colace）來(lái)軟化和潤滑糞塊。該藥特別適用于由硬干糞塊引起的“便秘”。短期應用時(shí)，該藥相對無(wú)害。

    灌腸劑和栓劑通過(guò)擴張直腸壺腹引起排便反射和促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在灌腸液中，微溫的蒸餾水因其對結腸黏膜無(wú)刺激成為最佳的選擇。但它在多次重復使用時(shí)可能引起低鈉血癥，需注意。甘油栓劑有吸收水分和潤滑作用，并且相對刺激小。它通過(guò)水分蓄積作用來(lái)增加腸蠕動(dòng)。

    滲透活性物質(zhì)通過(guò)水分在腸腔內蓄積來(lái)軟化糞便和刺激腸蠕動(dòng)。包括鎂鹽、磷酸鹽、無(wú)法為消化系統消化的糖類(lèi)和聚乙二醇。鎂劑（如鎂乳）導瀉溫和，作用安全，但在腎功能不全者可能引起鎂和鈉超負荷。磷酸鹽溶液（如磷酸蘇打）更適合于外科手術(shù)或X射線(xiàn)和結腸鏡檢查前結腸準備，不適于慢性便秘的治療。乳果糖（一種由半乳糖和果糖合成的雙糖）在長(cháng)期使用時(shí)是有效和安全的，但是價(jià)格昂貴。便宜的有山梨醇，同樣有效。聚乙二醇粉劑（商品名Movicol，Miralax）也可短期（2周或更短）用于治療“便秘”。這一劑型不應與 聚乙二醇-電解質(zhì)溶液（Colyte 或Golytely）相混淆，后者是用于結腸檢查前的準備。

    o  二苯基甲烷衍生物比沙可啶、蒽醌制劑（番瀉葉和鼠李）及蓖麻油是刺激性/激惹性瀉藥。這些藥物通過(guò)誘導腸壁產(chǎn)生輕度的炎癥反應來(lái)刺激腸動(dòng)力。長(cháng)期使用將損傷腸壁上皮細胞和腸神經(jīng)元，導致腸道不應性和更加嚴重的“便秘”。

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