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    隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，糖尿病患病率不斷攀升。尤其在我國，近30年來(lái)糖尿病患病率升高了十多倍。造成我國糖尿病患病率急劇升高的原因有很多，人口老齡化是重要原因之一。在我國糖尿病絕對人數不斷增加的同時(shí)，老年糖尿病患者的人數也在快速增加。有關(guān)老年糖尿病的年齡切點(diǎn)目前尚不統一。中華醫學(xué)會(huì )糖尿病分會(huì )制訂的《中國2型糖尿病防止指南》將≥60歲的糖尿病定義為老年糖尿病，包括60歲以前診斷的和60歲以后診斷的糖尿病。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2013年發(fā)布的《老年2型糖尿病管理全球指南》則將老年糖尿病年齡切點(diǎn)定在70歲。

    糖尿病易于合并高血壓，老年糖尿病更易合并高血壓。IDF指南推薦老年糖尿病患者高血壓的診斷標準為收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg.糖尿病和高血壓的并存使心血管風(fēng)險顯著(zhù)增加，且隨著(zhù)年齡增加心血管風(fēng)險更大。ADVANCE研究顯示，糖尿病合并高血壓的患者年齡每增加10歲，大血管或微血管風(fēng)險就增加24%.有效控制血壓是降低老年糖尿病患者心血管風(fēng)險的重要措施，茲就老年糖尿病患者的血壓管理作簡(jiǎn)要討論。

    一、老年糖尿病患者高血壓的特點(diǎn)

    1.收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯，脈壓差增大。老年人主動(dòng)脈及其分支等大血管出現硬化，使收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯，導致脈壓差增大。部分患者收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）而舒張壓<90mmHg,稱(chēng)為單純收縮期高血壓（ISH）。老年糖尿病患者更易出現脈壓差增大和單純收縮期高血壓。

    2.易發(fā)生**性低血壓。在合并糖尿病的老年患者中，由于其動(dòng)脈硬化程度重，迷走神經(jīng)興奮性降低，壓力感受器對張力和壓力變動(dòng)的調節能力減弱，容易發(fā)生**性低血壓。

    3.血壓波動(dòng)大，晝夜節律異常。老年糖尿病患者經(jīng)常出現頸動(dòng)脈僵硬，使得壓力感受器敏感性降低，可引起血壓調節功能減退，使得血壓受**、季節及進(jìn)食等因素的影響較一般高血壓患者明顯。部分患者夏季血壓并不高，冬季血壓明顯升高；餐后低血壓更常見(jiàn)且程度重；清晨血壓急劇升高。這使得老年糖尿病患者易于出現隱匿性高血壓（maskedhypertension）。動(dòng)態(tài)血壓監測顯示，合并高血壓的老年糖尿病患者血壓晝夜節律常消失，非杓型血壓的發(fā)生率很高。這些特點(diǎn)在一定程度上影響了老年患者的降壓療效，使血壓控制效果不佳。因此對老年患者開(kāi)展動(dòng)態(tài)血壓監測，了解其血壓波動(dòng)情況，以便調整降壓藥物用藥時(shí)問(wèn)尤為必要。

    二、老年糖尿病患者降壓治療的益處

    目前尚缺乏存合并高血壓的老年糖尿病人群中開(kāi)展的比較不同降壓目標對臨床結局影響的隨機對照臨床試驗，有關(guān)老年糖尿病患者降壓治療的益處及血壓控制靶標的信息主要來(lái)自老年人群降壓臨床試驗的糖尿病亞組分析及糖尿病患者降壓臨床試驗的老年亞組分析結果。

    老年收縮期高血壓項目（SHEP研究）是較早的老年患者降壓治療臨床試驗，結果顯示，老年糖尿病患者降壓治療（收縮壓控制到140——160mmHg）也能降低心血管事件，而且心血管事件風(fēng)險降低幅度為非糖尿病患者的2倍。ADVANCE研究入選了11140例55歲以上2型糖尿病患者，其中<65歲4527例，65——74歲5605例，≥75歲1008例。在總共ll140例患者中，5569例接受活性降壓藥物（培哚普利4mg和吲達帕胺1.25mg的復方制劑）治療，5569例接受安慰劑治療，平均隨訪(fǎng)4.3年：研究結束時(shí)，<65歲活性藥物治療組甲均血壓為133/77mmHg,65——74歲活性藥物治療組平均血壓為135/74mmHg,≥75歲活性藥物治療組平均血壓為137/72mmHg.各年齡段活性藥物治療組血壓均低于安慰劑組，其中<65歲者兩組血壓差異為5.5/2.2mmHg,65——74歲者2組血壓差異亦為5.5/2.2mmHg,≥75歲者兩組血壓差異亦為6.9/2.3mmHg.于所有年齡段，活性藥物治療組一級終點(diǎn)（大血管和微血管事件的復合終點(diǎn)）事件均較安慰劑組降低，且高齡組相對風(fēng)險降低更為顯著(zhù)：于<65歲者，在5年時(shí)間里要減少1個(gè)一級終點(diǎn)事件需治療118例患者：于65——74歲者，需治療71例患者才能減少1個(gè)一級終點(diǎn)事件：于≥75歲者，只需治療21例患者即可1個(gè)一級終點(diǎn)事件。ADVANCE研究還顯示，于老年糖尿病患者，培哚普利和吲達帕胺的復方制劑具有良好的安全性和耐受性。

    三、老年糖尿病患者血壓控制靶標

    降壓治療對合并高血壓的老年糖尿病患者的獲益目前已無(wú)爭議，不過(guò)，對于這一人群的血壓控制目標（即靶標）尚有不同意見(jiàn)。INVEST研究的糖尿病亞組入選的6400例糖尿病患者大多數為老年患者，平均年齡66歲，結果顯示，收縮壓<115mmHg或舒張壓<65mmHg會(huì )增加死亡率。ACCORD血壓研究的亞組分析顯示：于65歲以上亞組，強化降壓組（目標收縮壓低于120mmHg,最后達到的平均收縮壓為119.3mmHg）和標準降壓組（日標收縮壓低于140mmHg,最后達到的平均收縮壓為133.5mmHg）相比并無(wú)明顯獲益（惟卒中輕度減少），但不良反應增加。這些研究顯示，老年糖尿病患者血壓控制過(guò)低有害無(wú)益。

    IDF（老年2型糖尿病管理全球指南》推薦對老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理，該指南將老年糖尿病患者分為3類(lèi)共4組，第1類(lèi)患者生活***（functionally independent），日常生活活動(dòng)能力（ADL）未嚴重受損，無(wú)需照護者（caregiver）；第2類(lèi)患者生活不能自理（functionally dependent），ADL嚴重受損，洗澡、穿衣、自我照顧均有困難，需要照護者；第3類(lèi)患者為晚期的余壽不長(cháng)者（end of life care），有嚴重的伴發(fā)疾病或腫瘤，預期壽命不到1年。IDF指南還將第2類(lèi)患者進(jìn)一步細分為A、B組，A組患者的特點(diǎn)是虛弱（frail），往往有明顯的乏力、近期體重降低、活動(dòng)力嚴重受限、易跌倒；B組患者特點(diǎn)是癡呆（dementia），體力尚可但認知能力嚴重減退。IDF指南推薦第l類(lèi)老年糖尿病患者和第2類(lèi)B組患者的血壓控制目標為140/90mmHg;第2類(lèi)A組患者的血壓控制目標為150/90mmHg;第3類(lèi)患者的血壓要求則更寬松，沒(méi)有具體的控制靶標，只是在高血壓威脅患者生命時(shí)才給予降壓治療。IDF指南關(guān)于老年2型糖尿病患者的分層及血壓控制靶標同樣適用于老年1型糖尿病患者。

    四、老年糖尿病患者降壓治療策略及降壓藥物的選擇早期降壓、早期達標對于合并高血壓的老年糖尿病患者具有重要意義。可先進(jìn)行生活方式干預，包括限鈉、戒酒、戒酒，有條件的患者應鼓勵進(jìn)行有規律的運動(dòng)。中等程度的限鈉約能降低收縮壓5mmHg,降低舒張壓2——3mmHg.

    IDF指南推薦，在給予上述非藥物治療6周后血壓仍不能達標的老年糖尿病患者應啟動(dòng)藥物治療。IDF指南推薦首選血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑，尤其是在合并糖尿病腎病時(shí)。不能耐受ACE抑制劑者可用血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）。ACE抑制劑及ARBs不僅能有效降低血壓，還有一定的靶器官保護作用及改善糖代謝的作用。ACE抑制劑或ARBs不達標者首先加利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCBs）。利尿劑應用早期可有血容量減少和心排出量降低，但2周后即可恢復正常，這時(shí)總外周阻力開(kāi)始下降、小劑量利尿劑（氫**12.5——25mg/d）具有與大劑量相同的降壓效果，但對代謝和電解質(zhì)的影響降低，故目前推薦使用小劑量利尿劑。某些利尿劑如吲達帕胺還可通過(guò)擴張血管而降低血壓。CCBs可減少周?chē)茏枇Γ纳苿?dòng)脈順應性，不影響電解質(zhì)代謝、血糖及血脂代謝，尤其適用于老年ISH患者。心律快或有冠心病者可聯(lián)合應用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑能對抗兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，降低心律，減少心搏量，對心律快或有心絞痛、心肌梗死的老年糖尿病較為適用。α受體阻滯劑可能有益，尤其是在前列腺肥大的患者。

    IDF指南還推薦，如果一種降壓藥的療效不滿(mǎn)意但患者可以耐受，一般并不建議停用，而是聯(lián)合不同類(lèi)別的降壓藥。如果出現了不良反應或沒(méi)有觀(guān)察到治療反應，則建議換用另一種不同類(lèi)別的降壓藥。

    IDF指南關(guān)于老年2型糖尿病患者的降壓治療策略及降壓藥物的選擇同樣適用于老年1型糖尿病患者。

    五、老年糖尿病患者降壓治療的注意事項

    老年糖尿病患者降壓治療應特別關(guān)注安全性，應對患者或其照護者進(jìn)行降壓藥物安全性方面的教育。在開(kāi)始降壓藥物治療時(shí)應檢查患者的腎功能及血電解質(zhì)水平，并定期復查，合并高血壓的老年糖尿病患者往往有腎小球動(dòng)脈硬化，應用ACE抑制劑或ARBs類(lèi)藥物容易發(fā)生一過(guò)性的腎小球囊內壓力降低，使腎小球濾過(guò)率明顯下降而致肌酐及血鉀水平上升，這部分患者用藥過(guò)程中應嚴密監測腎功能及血鉀變化情況，防止腎功能?chē)乐貝夯案哜浹Y的出現。利尿劑有升高血糖之虞，還可引起血容量不足、低鉀血癥及高尿酸血癥，治療過(guò)程中應需注意。IDF指南推薦：于第2類(lèi)老年糖尿病患者，利尿劑容易誘發(fā)跌倒、虛弱，應特別注意。β受體阻滯劑有負性肌力作用及減慢心律的作用，還可影響糖脂代謝，也需注意。

    所有藥物都應從最低劑量起始。根據患者血壓的反應逐漸加量，以免引起低血壓、心腦腎等組織灌注不足等不良反應。建議應用長(cháng)效降壓藥，每日服藥1次，使24h血壓均獲控制，可提高降壓效果和患者依從性。在降壓治療中，監測坐位或臥位血壓的同時(shí)應注意監測直立位血壓，以及時(shí)發(fā)現**性低血壓，并在治療中向患者或其照護者宣教**變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免因**性低血壓造成意外。提倡聯(lián)合用藥，有助于減少不良反應，但應避免以下聯(lián)合：ACE抑制劑+ARBs、保鉀利尿劑+ACE抑制劑/ARB、β受體阻滯劑+維拉帕米（verapamil）。

    作者：上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院內分泌科 劉玥玥，蘇青來(lái)源：中華內分泌代謝雜志2014年11月第30卷第11期