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    作者：高潤霖（國家心血管病中心　中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院）

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是在心導管技術(shù)基礎上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，自問(wèn)世以來(lái)，在改進(jìn)和克服其存在的不足、探索新的理念和技術(shù)的過(guò)程中不斷發(fā)展，經(jīng)過(guò)30多年的努力，現已發(fā)展成為心臟病學(xué)的一個(gè)亞學(xué)科。

    1　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內成形術(shù)（PTCA）

    1977年，Gruntzig等在瑞士蘇黎世成功完成了世界上第1例PTCA,從此開(kāi)創(chuàng )了介入心臟病學(xué)的新紀元。在此后的數年中，PTCA在世界范圍內被迅速推廣應用。隨著(zhù)導管器械的改進(jìn)和技術(shù)的不斷提高，成功率提高，嚴重并發(fā)癥減少，PTCA逐漸成為冠心病血管重建治療的有效方法之一。1983年，Hartzler等首先報道了急性心肌梗死（AMI）直接PTCA,開(kāi)始幾年對其療效的報道不一，Weaver等薈萃分析了1984——1996年2606例直接PTCA與溶栓治療的隨機對照臨床試驗，結果表明直接PTCA患者30天病死率、非致死性心肌梗死和卒中及出血性卒中的發(fā)生率均明顯低于溶栓治療，直接PTCA可降低AMI合并心源性休克的病死率。

    PTCA臨床應用中存在的主要問(wèn)題是對某些病變成功率不高，效果欠佳，另外，術(shù)中或術(shù)后早期血管閉塞發(fā)生率約為3%——6%,需行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；術(shù)后3——6個(gè)月再狹窄發(fā)生率高達30%——45%,這主要與PTCA的機制有關(guān)，球囊擴張將動(dòng)脈內斑塊撕裂，外膜彈性擴張使血管腔擴大。若斑塊嚴重撕裂、夾層，則可能導致血管急性閉塞；而血管彈性回縮可引起管腔縮小，發(fā)生再狹窄。研究表明，PTCA后再狹窄的原因73%由于血管彈性回縮，27%由于新生內膜過(guò)度增生。為了解決PTCA存在的不足，在20世紀80年代，各種斑塊消蝕（Debulking）技術(shù)相繼問(wèn)世并應用于臨床。

    2　冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕技術(shù)

    冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕技術(shù)包括定向性斑塊旋切術(shù)（DCA）、冠狀動(dòng)脈內斑塊旋切吸引術(shù)、冠狀動(dòng)脈內斑塊旋磨術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)。這些技術(shù)通過(guò)導管內的機械裝置或激光能量將斑塊切除并移出，從而產(chǎn)生更大、更光滑的管腔，或較少形成夾層。期望可降低圍術(shù)期急性閉塞及遠期再狹窄發(fā)生率。然而，隨機對照研究結果表明，這些新技術(shù)即刻成功率與PTCA相似，但并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生率等于或高于PTCA.

    目前僅冠狀動(dòng)脈內斑塊旋磨術(shù)仍較廣泛用于嚴重鈣化性病變及對球囊擴張有抵抗的纖維鈣化性病變，或慢性完全閉塞（CTO）病變，引導鋼絲通過(guò)后球囊不能通過(guò)的病變及支架內彌散性再狹窄病變；DCA偶爾用于大血管開(kāi)口部的嚴重偏心性狹窄在置入支架前的斑塊消蝕。其他技術(shù)已基本不再應用于臨床。

    3　經(jīng)皮激光心肌血運重建術(shù)（PMR）

    20世紀90年代，由于治療方法的進(jìn)步，存活的晚期嚴重冠心病患者越來(lái)越多，這些患者的病變往往既不適于PTCA,也不適于CABG.20世紀90年代初期，對這些晚期患者開(kāi)展激光心肌血運重建術(shù)（TMR），即激光心肌打孔術(shù)，經(jīng)開(kāi)胸由心外膜進(jìn)行。后發(fā)展為經(jīng)皮穿刺經(jīng)心內膜進(jìn)行，即PMR和經(jīng)NOGA監測存活心肌指導心內膜打孔（DMR）。多項研究表明，TMR和PMR可減輕心絞痛，增加運動(dòng)耐量，但隨機對照研究表明，其對病死率及心肌梗死發(fā)生率無(wú)改變，是否能改善心肌灌注也無(wú)定論。DIRECT研究表明，DMR效果與藥物（假手術(shù)）組相似，證明DMR不是一種有效治療。目前該項技術(shù)已不再應用。

    4　冠狀動(dòng)脈內支架置入術(shù)

    4.1　裸金屬支架（BMS）

    1987年Sigwart等首先將一種自膨脹支架應用于臨床。此后冠狀動(dòng)脈內支架的發(fā)展可謂日新月異。各種類(lèi)型的球囊擴張型支架不斷問(wèn)世。如Gianturco-Roubin支架、Palmaz-Schatz支架、Multilink支架、AVE支架、NIR支架等相繼應用于臨床，并經(jīng)大量臨床試驗證實(shí)了其應用價(jià)值。

    冠狀動(dòng)脈內支架置入術(shù)可用于PTCA合并夾層、急性閉塞時(shí)置入支架保持血管通暢（bail-out stenting），從而預防AMI,避免急診搭橋手術(shù)。臨床試驗證明置入支架較長(cháng)時(shí)間球囊擴張更為有效。

    冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)更常用于預防球囊擴張術(shù)后再狹窄，根據STRESS和BENESTENT研究，置入支架與PTCA比較可明顯降低6個(gè)月再狹窄發(fā)生率，PTCA術(shù)后再狹窄患者置入支架的臨床效果也優(yōu)于單純再次PTCA.支架置入術(shù)也用于A(yíng)MI治療，在直接PTCA發(fā)生夾層、急性閉塞時(shí)置入，也可原發(fā)性置入。研究表明，原發(fā)性支架置入優(yōu)于直接PTCA（必要時(shí)bail-out stenting）。

    PCI主要是以球囊擴張和支架置入術(shù)為基礎構成的。20世紀80——90年代應用的BMS由不銹鋼、鎳-鈦合金和鈷-鉻合金等制成。BMS可有效預防球囊擴張后的急性閉塞和由血管彈性回縮引起的再狹窄。但由于金屬異物在血管內的存在，致使新生內膜增生反應較單純球囊擴張更為嚴重。因此，BMS再狹窄發(fā)生率雖較PTCA明顯降低，但6個(gè)月內再狹窄率發(fā)生率仍高達20%——30%.

    4.2　藥物洗脫支架（DES）

    第一代DES在不銹鋼金屬支架表面通過(guò)多聚物涂層攜載抗平滑肌細胞增生的藥物，如西羅莫司（Sirolimus,Cypher支架）和紫杉醇（Paclitaxel,TAXUS支架）等。DES較BMS明顯降低了再狹窄所致的再次血運重建，但死亡、心肌梗死發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差別。隨機臨床試驗的匯總分析表明，靶血管重建在DES組較BMS組降低了55%（P<0.001），DES被譽(yù)為介入心臟病學(xué)發(fā)展的第二個(gè)里程碑，在世界范圍內被迅速推廣應用。

    在2006年世界心臟病大會(huì )上，Camenzind報告了在已發(fā)表資料基礎上的隨機對照試驗的匯總分析，提出Cypher支架較BMS 3年內增加死亡率和心肌梗死發(fā)生率，可能由于增加支架血栓形成所致，在心血管學(xué)界及公眾中激起了劇烈反響。其后不久，Stone等在患者資料信息基礎上的隨機對照試驗的匯總分析則表明，Cypher和TAXUS支架血栓發(fā)生率與BMS相比在4年隨訪(fǎng)期中無(wú)顯著(zhù)差別，然而支架置入后1——4年DES輕度但有統計學(xué)意義地增加了支架血栓發(fā)生率，但死亡及心肌梗死發(fā)生率兩組間比較無(wú)顯著(zhù)差別。DES置入后極晚期血栓形成增多可能由于DES延遲內皮愈合所致，其原因可能與多聚物引起的炎性或過(guò)敏反應有關(guān)，也可能與攜帶的藥物在抑制平滑肌細胞增生的同時(shí)也抑制了內皮細胞愈合有關(guān)。DES引起內皮愈合延遲的現象已經(jīng)病理學(xué)、血管內超聲（IVUS）、血管內光學(xué)相干斷層顯像（OCT）及血管鏡等影像學(xué)檢查所證實(shí)。為預防支架置入后血栓形成，美國心臟病學(xué)會(huì )/美國心臟協(xié)會(huì )（ACC/AHA）和歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）心肌血管重建指南及中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南均推薦置入DES后雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月，2014歐洲心肌血管重建指南推薦至少6個(gè)月。

    為了克服第一代DES的缺點(diǎn)，第二代DES使用鈷-鉻合金或鉑-鉻合金作為支架平臺，增加徑向支撐力，減少支架厚度；改進(jìn)支架多聚物涂層生物相容性或應用可降解多聚物涂層，以減少多聚物引起的炎性或過(guò)敏反應，并應用西羅莫司衍生物如依羅莫司（Evorolimus,XIENCE V支架，PROMUS Element支架）和佐他莫司（Zotarolimus,EVOLUTE支架）作為攜載的藥物。全面的網(wǎng)絡(luò )薈萃分析結果表明，第二代DES明顯減少了支架內血栓形成，其安全性及有效性?xún)?yōu)于第一代DES及BMS.

    4.3　全降解的DES

    DES在完成抑制血管彈性回縮和新生內膜過(guò)度增生的功能后，其在血管內存在已無(wú)必要，由于金屬支架的永久存在，還可能影響血管正常舒縮功能，并可能妨礙其后需要進(jìn)行的血管重建手術(shù)（如CABG），因此，全降解DES是支架發(fā)展的下一個(gè)目標。

    目前全降解支架有多聚物生物可吸收DES和可降解金屬支架。多聚物生物可吸收DES在國外有5種正在研究中。其中ABSORB釋放依羅莫司支架（ABSORB Everolimus-eluting scaffold,BVS）研究進(jìn)展最快。該支架以左旋聚乳酸構成支架平面，消融聚乳酸涂層攜載依羅莫司。

    第一代ABSORB BVS（BVS 1.0）6個(gè)月晚期管腔丟失為0.43mm,支架有明顯彈性回縮，但24個(gè)月時(shí)血管正性重塑，晚期管腔增大。血管內超聲和OCT證實(shí)血管壁內支架在2——3年內被吸收，2年時(shí)血管舒縮功能恢復。

    第二代ABSORB BVS（BVS 1.1）改進(jìn)了支架平臺設計和多聚物的制作過(guò)程，增加了支架徑向支撐力，6個(gè)月晚期管腔丟失為0.19 mm,12個(gè)月管腔丟失為0.27mm.ABSORB EXTENT研究入選450例患者，12個(gè)月隨訪(fǎng)主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率為4.2%,缺血驅使的靶病變血運重建為1.8%,支架血栓為0.9%,取得較好臨床效果。ABSORB Ⅱ研究為ABSORB BVS 與XIENCE V的隨機對照研究，共入選501例患者，2︰1隨機，主要終點(diǎn)為3年時(shí)血管舒縮運動(dòng)和3年時(shí)給予硝酸甘油后的晚期管腔丟失。2014年經(jīng)導管心血管治療（TCT）年會(huì )上報告了其次要終點(diǎn)1年時(shí)靶病變失敗率及患者相關(guān)的復合終點(diǎn)，結果兩組均無(wú)顯著(zhù)差別；有意義的發(fā)現是ABSORB BVS組患者心絞痛復發(fā)或加重明顯少于XIENCE V對照組（16.4%︰25.6%,P=0.015）。在中國、日本和美國的臨床試驗正在進(jìn)行中或即將開(kāi)始。

    可降解金屬支架主要是鎂合金支架（AMS），PROGRESS-AMS研究中IVUS觀(guān)察顯示支架置入是安全的，但可見(jiàn)支架早期彈性回縮，4個(gè)月支架幾乎完全降解；造影顯示4個(gè)月支架內管腔丟失為0.66mm.現有AMS降解速度過(guò)快，致使出現早期血管彈性回縮，進(jìn)一步研究方向為減慢支架降解速度，增加支架徑向支撐力。AMS帶有左旋聚乳酸涂層攜載紫杉醇的可降解藥物洗脫支架（DREAMS）已完成首次人體臨床試驗（FIM），46例患者47處病變，6個(gè)月造影晚期管腔丟失為（0.65±0.50）mm,12個(gè)月丟失為（0.52±0.39）mm.第二代DREAMS支架將攜載雷帕霉素，正在研究中。

    5　血管內近距離放射治療

    BMS問(wèn)世后，支架內再狹窄仍是需要進(jìn)一步解決的難題。放射治療產(chǎn)生的電離輻射可抑制活躍細胞的增殖，因此血管內放射治療被嘗試預防支架置入后再狹窄。用于血管內放射治療的射線(xiàn)種類(lèi)有γ射線(xiàn)源如192Ir和β射線(xiàn)源如90Sr/y、32P、186Re、188Re等。血管內放射治療的方式有固體源（放射導絲、串珠樣點(diǎn)源），液體源（放射球囊）和放射支架。血管內放射治療的臨床試驗顯示無(wú)論γ射線(xiàn)或β射線(xiàn)均可降低再狹窄發(fā)生率，減少靶病變血運重建和MACE.

    但血管內放射治療自臨床應用以來(lái)發(fā)現了一些問(wèn)題，如邊緣效應（包糖紙現象），晚期血栓形成，動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤及放射防護及安全性（主要針對γ射線(xiàn)）等問(wèn)題。近年來(lái)DES的應用已大大降低了再狹窄發(fā)生率，SISR和TAXUS V In-stent Restenosis研究表明DES預防再狹窄優(yōu)于血管內放射治療，因此，血管內放射治療已基本不再應用。

    6　藥物（紫杉醇）涂層球囊（PCB）

    PCB 通過(guò)球囊擴張時(shí)緊貼血管壁，將所攜帶的具有高親脂性的紫杉醇釋放入組織，從而發(fā)揮藥物的抗平滑肌細胞增生作用。目前研究已證明，PCB對治療BMS置入后再狹窄安全有效。ISAR DESIRE 3和PEPCAD China ISR研究均證明對DES再狹窄PCB的有效性和安全性不劣于再次置入TAXUS支架。盡管DES置入對預防DES再狹窄較球囊擴張及BMS置入更有效，但PCB可避免在已存在的支架內再置入一個(gè)支架，因此具有吸引力，可作為DES再狹窄的選擇之一。

    7　IVUS和冠狀動(dòng)脈血流儲備分數（FFR）測定

    冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)顯示血管腔的變化，不能反應血管壁的變化。而IVUS不僅提供血管腔的形態(tài)，且能夠顯示血管壁的形態(tài)和結構，較冠狀動(dòng)脈造影更精確地顯示血管口徑、病變形態(tài)、性質(zhì)和大小，觀(guān)察支架置入后支架膨脹及貼壁情況，從而指導PCI的進(jìn)行并評估效果。

    對于冠狀動(dòng)脈造影和IVUS檢出的臨界性狹窄病變，應用壓力導絲測定冠狀動(dòng)脈內壓力，計算FFR,是評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度及功能意義的良好指標，如FFR≤0.80為有功能意義的狹窄，應考慮介入治療。應用壓力導絲測定FFR是當前判斷某一病變是否為導致缺血的病變的最精確、最特異的方法。而FFR測定在導管室中很容易進(jìn)行。

    FAME研究結果顯示，僅對FFR≤0.80的病變置入DES;而對造影組所有≥50%的狹窄置入DES,隨訪(fǎng)1年。結果FFR組每例患者平均置入支架數明顯少于造影組，然而1年時(shí)FFR組MACE發(fā)生率較造影組減少30%,死亡和心肌梗死發(fā)生率減少35%.FAME-2研究則表明，穩定性冠心病FFR指導的PCI與內科藥物治療比較，改善了患者預后，明顯減少了因急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）導致的緊急血管重建，而FFR>0.80者不論造影狹窄程度如何，藥物治療本身可取得很好的結果。FAME研究支持“功能性完全性血管重建，即對缺血病變置入支架，而對非缺血病變采用藥物治療”的理念。

    8　血管遠端保護裝置

    PCI 術(shù)中病變部位血栓或斑塊脫落引起遠端栓塞是一重要并發(fā)癥，在退化的大隱靜脈旁路血管、血栓負荷大的冠狀動(dòng)脈病變（如AMI、ACS等）以及頸動(dòng)脈介入治療時(shí)更為常見(jiàn)。近年來(lái)研制的血管遠端保護裝置如Angio-Guard濾器、Percusurge導絲和抽吸導管以及EP1濾器等的應用降低了遠端栓塞發(fā)生率，增加了介入治療的成功率及安全性，在退化的大隱靜脈旁路移植血管及頸動(dòng)脈介入治療中具有重要價(jià)值。然而，對AMI患者行直接PCI,3項隨機臨床試驗均未證實(shí)遠端保護裝置可降低死亡及再梗死等事件發(fā)生率。

    9　經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療

    近年來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途經(jīng)進(jìn)行PCI應用日趨廣泛，與傳統的經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑比較，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于患者不需臥床，恢復更快，對股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈狹窄、閉塞、過(guò)度迂曲或穿刺失敗的患者尤為適宜。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑通常用6F引導導管（少數可用7F引導導管），后座力較差，但對熟練的術(shù)者可完成復雜的病變操作。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑僅能用于A(yíng)llen試驗顯示手掌動(dòng)脈弓通暢的患者。因橈動(dòng)脈易于發(fā)生痙攣，操作必須輕柔。

    10　我國PCI的發(fā)展

    1985年西安第四軍醫大學(xué)鄭笑蓮教授完成了我國首例PTCA,開(kāi)創(chuàng )了我國介入心臟病學(xué)的新紀元。在最初的10年，PTCA的普及、推廣十分艱難。但近10年來(lái)，PCI在我國發(fā)展迅速，每年例數增加15%——30%,2013年全國完成454505例PCI,其例數位居全球第二，1989年我國開(kāi)始AMI補救性PTCA,1990年開(kāi)展AMI及并發(fā)心源性休克的直接PTCA.

    20世紀90年代，一些新技術(shù)如斑塊旋切術(shù)、斑塊旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、血管內放射治療預防支架內再狹窄及DES等相繼引入我國。進(jìn)入21世紀，我國逐漸普及經(jīng)橈動(dòng)脈PCI技術(shù)，目前經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的比例已達80%以上，居世界首位。

    我國研發(fā)的多種新型DES上市并應用于臨床，國產(chǎn)DES市場(chǎng)占有率達70%,促進(jìn)了我國PCI的發(fā)展。其中Firehawk可降解涂層靶向釋放雷帕霉素支架，為目前世界上唯一的采用鈷-鉻合金支架、單面刻槽工藝攜載可降解多聚物和雷帕霉素的新一代DES,也是第一個(gè)嚴格遵照國家食品藥品監督管理總局頒布的“冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架上市前臨床研究指導原則”進(jìn)行嚴格臨床驗證的國產(chǎn)DES,經(jīng)1000例患者研究，造影顯示晚期管腔丟失及主要臨床終點(diǎn)都不劣于XIENCEV支架。全降解藥物洗脫支架ABSORBBVS的隨機對照研究ABSORB China RCT已完成患者入組，正在隨訪(fǎng)中。第一個(gè)國產(chǎn)多聚物全降解藥物洗脫支架（Xinsorb）的臨床研究也在進(jìn)行中。

    在大量臨床實(shí)踐基礎上，我國近年來(lái)也完成了較多有價(jià)值的臨床研究，如左主干病變、多支病變、CTO 病變等治療技術(shù)及療效的探討，雙聯(lián)抗血小板治療研究，各種評分系統（如SYNTAX Score,SYNTAX Score Ⅱ等）對指導左主干和三支病變介入治療病例選擇及預測預后的指導價(jià)值，以及OCT、IVUS、FFR等對介入治療的指導價(jià)值等研究，標志著(zhù)我國冠狀動(dòng)脈介入治療已由過(guò)去的學(xué)習、普及技術(shù)進(jìn)入到技術(shù)與研究、創(chuàng )新相結合的新階段。