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    食管胃靜脈曲張出血是肝硬化所致門(mén)靜脈高壓癥的主要癥狀之一，一旦發(fā)生，病情兇險，嚴重者可導致死亡。大約20%門(mén)靜脈高壓曲張靜脈破裂出血患者在6周內死亡，未經(jīng)治療的患者，遠期再次出血的發(fā)生率高達60%,多數在首次出血后1-2年內發(fā)生。因此，食管胃靜脈曲張出血的預防及治療是臨床研究的重點(diǎn)。目前，食管胃靜脈曲張的防止手段主要有藥物防止、內鏡防止、介入診療及外科手術(shù)等。

    一、肝硬化食管胃靜脈曲張形成的預防

    對于新診斷的肝硬化患者，應常規行胃鏡檢查明確有無(wú)靜脈曲張極其嚴重程度，并定期隨訪(fǎng)復查。建議無(wú)靜脈曲張肝硬化患者每2-3年行1次胃鏡檢查，有輕度靜脈曲張患者每1——2年行1次胃鏡檢查，有中、重度靜脈曲張的失代償期患者可每年胃鏡檢查1次。對于沒(méi)有靜脈曲張的患者主要針對肝硬化病因進(jìn)行治療，以延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，該類(lèi)患者無(wú)需預防性使用非選擇性β受體阻滯劑。1項多中心隨機對照試驗顯示，非選擇性β受體阻滯劑不僅不能預防肝硬化患者食管胃靜脈曲張的形成，還存在與服藥有關(guān)的不良反應。

    二、食管胃靜脈曲張首次出血的預防（一級預防）1.肝硬化輕度靜脈曲張：如果出血風(fēng)險較大（肝硬化Child-Pugh分級為B/C級），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑；如果出血風(fēng)險不大（Child-PughA）使用非選擇性β受體阻滯劑的長(cháng)期益處并未得到證實(shí)，但需重視對原發(fā)病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化治療等。

    2.肝硬化中、重度靜脈曲張：對于肝硬化食管中重度靜脈曲張患者，如果出血風(fēng)險較大（Child-PughB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內鏡下套扎治療。如果出血風(fēng)險不大（Child-PughA或紅色征陰性）更傾向于使用非選擇性β受體阻滯劑，但對有β受體阻滯劑禁忌證或不耐受的患者，可以考慮內鏡下套扎治療。對于胃靜脈曲張患者可使用非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行預防出血。

    硝酸酯類(lèi)藥物[單用和（或）β受體阻滯劑聯(lián)合使用]、分流手術(shù)及硬化治療不應作為預防靜脈曲張首次出血的主要治療方法，其他諸如血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內酯等是否有降低門(mén)靜脈壓力/預防出血的作用尚待大規模臨床研究驗證。

    三、急性活動(dòng)性出血的控制

    首次急性活動(dòng)性出血平均發(fā)病率約為15%,控制急性活動(dòng)性出血主要的治療措施包括：（1）血容量復蘇：復蘇的目的是維持組織灌注，應謹慎地輸注濃縮紅細胞，以維持血紅蛋白水平在70?80g/L之間，過(guò)度輸血或輸液有可能導致繼續或再發(fā)出血。（2）使用血管活性藥物：一旦懷疑有出血，應當立即使用血管活性藥物，至少在內鏡檢查或治療30分鐘前開(kāi)始并持續3——5天。（3）內鏡下治療：內鏡下套扎治療、硬化治療和組織粘合劑（氰基丙烯酸酯）的注射治療均可作為治療食管胃靜脈曲張出血的一線(xiàn)療法。多項薈萃分析表明，內鏡下硬化治療與血管活性藥物效果相似但有更多的不良反應。因此，在活動(dòng)性食管靜脈曲張出血時(shí)，首選套扎治療，但如果套扎有困難，也可使用硬化治療。若為胃靜脈曲張出血，由于曲張靜脈直徑大、血流速度快，硬化治療不能有效止血。因此，推薦組織粘合劑注射作為胃靜脈曲張出血的首選方法。

    （4）使用抗生素：抗生素可通過(guò)降低門(mén)脈壓促進(jìn)止血，減少再出血及感染，提高止血率及生存率。推薦使用喹諾酮類(lèi)，對重度肝硬化或對喹諾酮耐藥患者，推薦頭孢曲松等抗生素。（5）氣囊壓迫：氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但再出血率高，應與藥物聯(lián)合應用或作為內鏡下治療前的過(guò)渡療法以及那些準備進(jìn)行確定治療[如經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)體分流術(shù)（TIPS）]的臨時(shí)處理措施，最多使用24小時(shí)。（6）TIPS:在初次藥物和內鏡治療之后，治療失敗的高危風(fēng)險患者（如Child-PughC級<14分或B級伴有活動(dòng)性出血），早期TIPS治療較標準治療能顯著(zhù)降低出血失敗控制率（出血控制失敗率）、再出血率及病死率。（7）其他：對難以控制的出血或者是盡管使用藥物、內鏡治療仍復發(fā)的患者可采用外科手術(shù)治療。

    四、再出血的預防（二級預防）

    急性靜脈曲張出血停止后，再出血率的中位數為60%,病死率為33%.因此，一級預防（預防再出血）至關(guān)重要。一般一級預防在首次靜脈曲張出血6天后開(kāi)始進(jìn)行。β受體阻斷劑聯(lián)合套扎是肝硬化患者預防再出血首選方案。近幾年有學(xué)者提出套扎治療在食管曲張靜脈再次出血病死率和不良反應均優(yōu)于硬化治療。

    預防再出血的主要措施包括：（1）非選擇性β受體阻斷劑聯(lián)合套扎治療：是肝硬化患者預防再出血首選的治療，其再出血率較單一治療低。（2）單純非選擇性β受體阻斷劑：適用于不能或不愿意接受內鏡套扎治療的肝硬化患者再次出血預防。（3）單純內鏡下治療：適用于有β受體阻斷劑禁忌證或不耐受患者，對于套扎操作困難的患者也可選用硬化治療。目前，部分學(xué)者認同先套扎再硬化的序貫治療方案。（4）TIPS:內鏡與藥物預防再出血失敗的患者采用帶聚四氟乙烯覆蓋支架的TIPS是首選方案。（5）外科分流術(shù)：如果不能使用TIPS,外科分流術(shù)是A和B級患者的一種替代選擇。（6）肝移植：對適合行肝移植的患者，在專(zhuān)門(mén)的移植中心進(jìn)行，可提供良好的長(cháng)期結果，TIPS可用作肝移植的橋梁。

    肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血在臨床上較為常見(jiàn)，是肝硬化患者主要致命因素之一。近幾年的研究證實(shí)了非選擇性β受體阻滯劑在預防食管胃靜脈曲張出血中的作用，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及螺內酯等藥物降低門(mén)靜脈壓力的作用尚不確定，有待多中心隨機雙盲實(shí)驗進(jìn)一步驗證。對于急性食管胄靜脈曲張出血可運用多種手段來(lái)控制出血，其中早期TIPS用來(lái)治療具有高危治療失敗風(fēng)險患者的觀(guān)點(diǎn)與以往有所不同，在BavenoV等國際會(huì )議上已得到了大多數專(zhuān)家的認同。在肝硬化食管胃靜脈曲張急性出血得到控制后要根據患者身體狀況、經(jīng)濟條件及治療意愿等早期應用藥物、內鏡、介入和（或）外科治療等方法來(lái)預防再次出血的發(fā)生，以延緩肝硬化疾病的進(jìn)展，改善肝硬化患者的預后。

    摘自：臨床內科雜志2014年9月第31卷第9期

    武漢大學(xué)人民醫院消化內科  陳明鍇  郝虎