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    全直腸系膜切除術(shù)、術(shù)前放化療以及 MRI 對直腸癌的精準分期，這使得直腸癌的治療取得重大的進(jìn)步。盡管局部復發(fā)和生存明顯改善，遠處復發(fā)并沒(méi)有得到改善，大約 30% 按治愈目標進(jìn)行治療的病人，最終會(huì )出現遠處轉移。

    術(shù)后輔助化療通過(guò)降低循環(huán)中腫瘤細胞和微轉移有可能預防遠處轉移。然而對于已經(jīng)接受過(guò)術(shù)前放化療以及手術(shù)治療的病人是否接受術(shù)后輔助化療，目前仍有爭議。對于術(shù)前沒(méi)有接受放化療和全直腸系膜切除術(shù)的病人，會(huì )有較高的局部發(fā)生率，術(shù)后輔助化療有效。

    一項系統評價(jià)與 meta 分析顯示，輔助化療可以改善總生存和無(wú)病生存期。但該評價(jià)包括的研究數目比較少。EORTC 沒(méi)有證明輔助化療獲益，QUASAR 研究中直腸癌病人總生存為臨界性獲益，且該研究中只有 21% 病人接受術(shù)前放療。一項日本試驗顯示 III 期直腸癌病人全直腸系膜切除術(shù)后接受輔助化療能改善總生存和無(wú)病生存。

    然而其它研究沒(méi)有顯示術(shù)后輔助化療優(yōu)于觀(guān)察治療。荷蘭的 Velde 教授在 Lancet Oncol 雜志上發(fā)表文章比較術(shù)前放化療和手術(shù)治療后的直腸癌病人接受輔助性氟尿嘧啶和葉酸化療與觀(guān)察治療的不同。

    搜索 Pubmed、Medline、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CE***AL 和會(huì )議摘要以鑒定歐洲隨機、對照、3 期試驗，在無(wú)轉移的直腸癌病人接受術(shù)前放化療和手術(shù)治療后比較觀(guān)察性治療與輔助化療的不同。研究的主要終點(diǎn)是總生存。

    共有四項臨床試驗滿(mǎn)足標準，1196 名病人，pTNM 為 II 或 III 期，全部 R0 切除，腫瘤距肛緣 15cm 內。接受輔助化療和觀(guān)察治療的病人，總生存無(wú)差別，亞組分析也沒(méi)有顯示總生存差別。術(shù)后輔助化療不能改善無(wú)病生存和遠處復發(fā)。亞組分析腫瘤位于肛緣 10——15cm 者，接受術(shù)后輔助治療改善無(wú)病生存和較少遠處復發(fā)。

    該研究結果顯示術(shù)后隨訪(fǎng) 7 年，含氟尿嘧啶的術(shù)后輔助化療對總生存、無(wú)病生存以及遠處復發(fā)沒(méi)有改善。然而術(shù)后輔助治療似乎對肛緣 10-15cm 腫瘤的無(wú)病生存和遠處復發(fā)有改善。

    盡管已經(jīng)明確 III 期結腸癌病人從術(shù)后輔助化療中獲益，但這不意味著(zhù)非轉移性直腸癌在接受術(shù)前放化療和手術(shù)治療后一樣可以從輔助化療中獲益，國際上不同指南指南中對此類(lèi)病人術(shù)后輔助化療的推薦也不同。認為 II 期和 III 期直腸癌需要術(shù)后輔助化療的是根據結腸癌以及沒(méi)有接受術(shù)前放化療的直腸癌的研究結果外推所得。

    盡管大部分歐洲試驗都沒(méi)有顯示術(shù)后輔助化療獲益，但依然不能終止直腸癌是否需要術(shù)后輔助化療的討論。QUASAR 試驗中顯示了術(shù)后輔助化療能夠改善直腸癌總生存，但這種差別很小，而且該試驗中只有 21% 的病人接受了術(shù)前放療，沒(méi)有病人接受術(shù)前放化療。

    結腸和直腸在胚胎學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)上存在不同，結腸癌和直腸癌在腫瘤發(fā)生機制上看起來(lái)也不相同。直腸癌少有微衛星不穩定性和 BRAF 突變，而且結腸癌和直腸癌的基因表達狀況也不相同。這些不同可能會(huì )影響輔助化療對直腸癌和結腸癌的作用。結直腸癌中 KRAS 突變沒(méi)有明確的不同。

    結腸癌和直腸癌發(fā)生機制不同，各個(gè)國家直腸的定義也不同，主要是到肛緣的距離和腹膜反折點(diǎn)的定位不同。該研究結果也提出這樣的疑問(wèn)，腫瘤位于肛緣 10——15cm 時(shí)是不是可以定義成結腸癌，與距肛緣 10cm 之內的直腸癌需要不同的治療。研究沒(méi)有檢測到距肛緣距離和治療組間明顯的相互作用，這些結論也無(wú)法進(jìn)一步明確。

    腫瘤距肛緣 10-15cm 時(shí)可以從輔助化療中獲益，進(jìn)一步的問(wèn)題是使用氟脲嘧啶單藥還是聯(lián)合化療，研究中納入的試驗沒(méi)有顯示二者有差別。其它研究顯示，含有奧沙利鉑的聯(lián)合化療能夠改善總生存和無(wú)病生存，或是優(yōu)于氟尿嘧啶 + 葉酸治療，但因為沒(méi)有設立觀(guān)察組，而不符合本研究要求。

    總之，含有氟尿嘧啶的術(shù)后輔助化療不能改善 II/III 期直腸癌總生存和無(wú)病生存以及遠處復發(fā)。然而距肛緣 10-15cm 的直腸癌可能從術(shù)后輔助化療中獲益，需要對這部分病人進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)上述結果。