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    有人說(shuō)2014年是“醫改徘徊年”,好比登山已過(guò)了初時(shí)的興奮，感到了疲勞，進(jìn)入了爬坡上坎的艱難階段。成績(jì)不菲、前路艱辛，2015年，醫改要越過(guò)哪些山丘？

    “軍事用詞，請慎用”揪心

    在一些國人印象中，門(mén)診醫生，似乎正在成為最缺乏耐心的職業(yè)。

    一名患者如是自述：花4小時(shí)排隊掛號，40分鐘交費、拿藥、約檢查，而看病問(wèn)診只有4分鐘。醫生用各種方式提醒他，盡快騰出板凳。

    這在大醫院中幾成常態(tài)，讓不少患者感到辛酸。一項由新華社聯(lián)合《醫學(xué)界》雜志、丁香園網(wǎng)站發(fā)起的醫改調查中，上萬(wàn)人涌入傾訴，每?jì)擅颊呃锞陀幸蝗吮硎?ldquo;希望更多地獲得尊重，醫生更耐心”.

    “不是不想尊重病人，很多時(shí)候是沒(méi)有時(shí)間、沒(méi)有條件表達尊重。”在北京一家知名醫院，醫生譚杰憂(yōu)慮地看著(zhù)門(mén)診部。那里亂如菜市場(chǎng)，每個(gè)醫生每小時(shí)要看近20個(gè)人。

    一位神經(jīng)外科醫生的家屬說(shuō)，先生周二一早六點(diǎn)離家，值班、手術(shù)、學(xué)術(shù)會(huì )議、再手術(shù)，到周五晚上八點(diǎn)才回家，自己還時(shí)刻擔心他的安全，“大醫院的醫生什么時(shí)候能不這么累？”

    大城市的一些大醫院始終處于“軍事用詞，請慎用”,人滿(mǎn)為患。查閱《中國衛生統計年鑒》，2005年至2013年，患者看病選擇的變化，竟是一個(gè)三級醫院“反超”二級醫院的過(guò)程。到三級醫院看病的比例從2005年的28.7%漲至2013年的45.3%,并在2012年實(shí)現了對二級醫院的“反超”;而到一級醫院診療的則降至6.6%,為2005年以來(lái)最低。

    被普遍期待的解決辦法，是不斷推進(jìn)分級診療，并發(fā)揮醫保報銷(xiāo)的杠桿作用，讓大家多到基層看病。

    國家衛生計生委主任李斌日前表示，2015年將在城市公立醫院改革試點(diǎn)地區開(kāi)展分級診療試點(diǎn)，并制定差別化的醫保報銷(xiāo)政策，以高血壓、糖尿病等慢性病和結核病防止為突破口，推動(dòng)建立基層首診、雙向轉診的模式。

    “公立醫院”難改

    既然大醫院服務(wù)忙亂、粗糙，為什么人們還要徹夜排隊、甚至千里迢迢涌入？

    原因無(wú)非是技術(shù)好、條件好、資源多。大醫院和小醫院的差距，某種意義上還在增大，如同北京大學(xué)法學(xué)院教授孫東東前不久所說(shuō)：“我們的醫療資源現在好的是真好，差得真差。”

    這一巨大的差別，直接和投入相關(guān)。“小醫院的‘吸金’能力遠遜，加劇了結構失衡。”上海復旦大學(xué)附屬中山醫院醫務(wù)處副處長(cháng)楊震表示。

    **投入大致是兩部分，一是投給供方，比如醫院；一是投給需方，比如醫保。對于供方的投入，不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按醫生，都和規模相關(guān)，基本是“看鍋大鍋小撒胡椒面”;而對于患者的投入，也由他們抱著(zhù)醫保卡，紛紛送進(jìn)大醫院。

    以2012年為例，財政補貼對各級醫院的平均每家投入數值，中央屬綜合醫院為16583.9萬(wàn)元，而縣屬綜合醫院幾乎是零頭——715.9萬(wàn)元。

    胡椒面遍灑，既難解基層燃眉之急，又不能緩解大醫院的創(chuàng )收沖動(dòng)。公立醫院的人員績(jì)效工資、運行經(jīng)費都要靠收費，它們運轉如同企業(yè)，一心賺錢(qián)。

    后果可想而知。“公立醫院長(cháng)期存在的以藥養醫、藥品價(jià)格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現象，并沒(méi)有減少，反而增加。”***發(fā)展研究中心副研究員江宇說(shuō)。

    公立醫院何處去，考驗著(zhù)改革者。江宇認為，過(guò)去10年，醫改在基層取得很大成就，實(shí)現了醫保全覆蓋，就醫的可及性和便利性大大提高。但公立醫院的改革遲遲難有突破，是下一步要重點(diǎn)攻克的“堡壘”。