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    對腦微出血的認識始于20世紀90年代核磁共振梯度回波T2*（GRE T2*）序列的應用。在GRE T2*及后續開(kāi)發(fā)的磁敏感加權序列的腦部影像中經(jīng)常可以發(fā)現一種小圓形、均勻一致的低信號改變，尸檢資料證實(shí)陳舊性出血是這種影像改變的病理基礎，局部沉積的含鐵血黃素產(chǎn)生順磁性效應，使病變局部呈現低信號。除信號特征外，腦微出血的定義中強調出血灶的“微小”特征，但并無(wú)公認一致的界定標準，病灶最大徑<5、<7及<10 mm是3種比較常用的標準。隨著(zhù)GRET2*和磁敏感加權成像日益廣泛地得到應用，腦微出血也成為近年來(lái)腦血管病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，相關(guān)研究涉及腦微出血的發(fā)生率、危險因素和臨床意義等多個(gè)方面。其中腦微出血對抗栓治療安全性的影響是關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

    一、腦微出血的高發(fā)生率

    在荷蘭鹿特丹，60歲以上無(wú)癡呆的“健康老年人群”腦微出血的發(fā)生率達到24.4%,其中80歲以上人群中發(fā)生率為35.6%,在平均3.4年的隨訪(fǎng)中，腦微出血發(fā)生率增加至28%.華盛頓地區多種族的高齡老人（平均84.5歲）中發(fā)生率為27%.一項匯總分析的結果顯示，健康成人中腦微出血發(fā)生率為5%,在腦梗死和癥狀性腦出血的患者中腦微出血發(fā)生率更可高達33.5%和60.4%.

    二、腦微出血患者癥狀性腦出血的風(fēng)險增加

    當患者被發(fā)現存在“無(wú)癥狀”的腦微出血時(shí)，對“癥狀性大出血”的擔憂(yōu)往往成為患者本人和醫生的自然反應，越來(lái)越多的研究也逐漸證實(shí)了這種擔憂(yōu)的合理性。

    日本的一項研究中納入了2 102例沒(méi)有腦血管病史的“健康”老年人，在平均3.6年的隨訪(fǎng)中，有腦微出血患者發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險是無(wú)腦微出血患者的50.2倍。在缺血性卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者中，腦微出血同樣預示更高的腦出血風(fēng)險。一項包括了3 607例IS或TIA患者的meta分析顯示，有腦微出血患者的腦出血風(fēng)險是無(wú)腦微出血患者的8.52倍，而這種趨勢在亞洲人群中更加明顯。急性癥狀性腦出血患者中，腦微出血同樣是腦出血復發(fā)的危險因素。僅有腦葉微出血的患者未來(lái)發(fā)生腦出血的風(fēng)險接近癥狀性腦葉出血患者水平。腦淀粉樣血管病患者中，腦葉微出血也預示更高的腦葉“大出血”風(fēng)險。

    三、腦微出血患者的抗栓治療需求

    在腦微出血預示出血性卒中風(fēng)險增加的同時(shí)，部分腦微出血患者卻有著(zhù)明確的抗栓治療需求，甚至是高強度抗栓治療，造成治療決策上的困難。

    對16項研究結果的匯總分析顯示，IS患者中腦微出血的發(fā)生率高達33.5%,其中亞裔人群為41.5%.這些患者在IS急性期治療和二級預防中都存在溶栓、抗血小板或抗凝治療的需求。不僅如此，并發(fā)腦微出血的IS或TIA患者可能面臨更高的新發(fā)IS風(fēng)險。瑞典176例TIA患者中，有腦微出血的患者3個(gè)月內的IS風(fēng)險是無(wú)腦微出血患者的8. 91倍。在一歐洲TIA和IS隊列中，腦葉微出血被證明與卒中（主要是IS）復發(fā)有關(guān)。在荷蘭鹿特丹地區進(jìn)行的“Rotterdam Scan Study”項目中，先前存在腦微出血的患者新發(fā)腔隙性梗死的風(fēng)險升高（OR=4.67）。一項meta分析的結果也顯示，TIA和IS患者中腦微出血是新發(fā)IS的***危險因素。

    四、腦微出血對“抗栓相關(guān)腦出血”風(fēng)險的影響

    對768例接受抗血小板或抗凝的卒中患者（IS 555例，出血性卒中90例）和123例TIA患者進(jìn)行的匯總分析顯示，有腦微出血患者的腦出血風(fēng)險是無(wú)腦微出血患者的12.1倍。一項小樣本病例對照研究發(fā)現腦葉和深部微出血都是華法林相關(guān)腦出血的***危險因素。

    接受溶栓治療的急性IS患者中，合并腦微出血的患者溶栓后腦出血發(fā)生率有增加趨勢，但差異并沒(méi)有達到有統計學(xué)意義。亞組分析顯示，腦微出血數量與溶栓后腦出血風(fēng)險有關(guān)。兩項橫斷面調查顯示，急性IS患者中腦微出血不是出血轉化的危險因素。

    五、權衡腦微出血患者抗栓治療的風(fēng)險和獲益

    綜合上述研究結果，合并腦微出血似乎并不增加IS患者急性期“抗栓相關(guān)腦出血”以及出血轉化的風(fēng)險。但腦微出血患者出于預防IS目的而長(cháng)期接受抗凝或抗血小板治療時(shí)，“抗栓相關(guān)腦出血”的風(fēng)險顯著(zhù)增加。出血風(fēng)險的增加是否抵消或超過(guò)抗栓治療的獲益需要進(jìn)行量化評價(jià)。

    現有的研究證據表明，腦微出血的負荷是決定患者能否從長(cháng)期抗栓治療中獲益的重要因素。我國研究者對908例急性IS患者進(jìn)行了平均26.6個(gè)月的隨訪(fǎng)，發(fā)現存在腦微出血的患者總體上仍能從抗栓治療中獲益，但隨著(zhù)腦微出血數量增加，出血和死亡的風(fēng)險增加，當腦微出血數目超過(guò)5個(gè)時(shí)，風(fēng)險已大于獲益。

    腦微出血患者能否從長(cháng)期抗栓治療中獲益也與其病因有關(guān)。腦微出血有多種原因，高血壓性小動(dòng)脈病變和腦淀粉樣血管病是其中最常見(jiàn)的兩種病因。腦淀粉樣血管病是腦出血的主要危險因素之一，主要引起腦葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦葉微出血，而較少導致IS.據此推測，以腦葉為主的微出血患者在接受長(cháng)期抗栓治療時(shí)可能面臨較高的出血風(fēng)險，一項小樣本的病例對照研究也證實(shí)腦葉微出血數量較多的患者不能從長(cháng)期抗栓治療中獲益。高血壓性小動(dòng)脈病變引起的微出血主要位于基底節、丘腦和腦干等深部結構。高血壓為IS和出血性卒中的共同危險因素，這部分患者更容易合并大動(dòng)脈粥樣硬化和更高的IS風(fēng)險。因此，當深部微出血患者存在明確抗栓治療指征時(shí)，其從抗栓治療中獲益的可能性更高。

    目前的證據顯示，多數情況下腦微出血還不足以作為改變抗栓治療策略的依據。腦葉微出血和腦微出血數量較多時(shí)，患者似乎不宜接受長(cháng)期抗凝或抗血小板治療。但總體而言，已有研究多為橫斷面調查、病例對照研究，且樣本量小，證據級別較低，需要規范設計的大規模前瞻性研究提供更可靠的決策依據，在研究設計中應對不同病因導致的腦微出血加以區分。