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    我國是糖尿病和心血管疾病（CVD）的高發(fā)國家。2型糖尿病（T2DM）和冠心病（CHD）、高血壓可互為因果，共同導致心血管事件，加重腎功能不全。由此，《CVD合并糖尿病口服降糖藥物（OAD）應用專(zhuān)家共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“共識”）應運而生，共識深入淺出、簡(jiǎn)明扼要、實(shí)用性強，不僅推薦了CVD合并糖尿病患者的篩查流程、診斷標準、用藥原則和治療目標，還對糖尿病合并CHD、糖尿病合并高血壓伴腎功能不全的患者提出了具體的治療建議。

    識別CVD患者中的糖尿病高危人群

    2013年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第6版“糖尿病地圖”顯示，我國糖尿病患病人數為9840萬(wàn)，居全球首位。同年《美國醫學(xué)會(huì )雜志》（JAMA）發(fā)表的中國成年人糖尿病患病率調查表明，我國成年人糖尿病患病率為11.6%,高于全球水平（8.3%），而糖尿病前期的患病率已高達50.1%.CVD與糖尿病關(guān)系密切，2006年的中國心臟調查發(fā)現，CVD住院患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常，其中糖尿病占52.9%,糖尿病前期占26.4%.

    糖尿病可顯著(zhù)增加CVD風(fēng)險，薈萃分析表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）>5%的患者，HbA1c每增加1%,心血管事件風(fēng)險增加21%.英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，早期嚴格血糖控制對降低大血管并發(fā)癥非常重要。因此，應當有針對性地篩查CVD患者中的糖尿病高危人群，盡早實(shí)現其血糖達標。

    共識建議，成人具有下列任何一個(gè)及以上危險因素，可被定義為糖尿病高危人群，應進(jìn)行糖尿病篩查：有糖調節受損史，年齡≥40歲，超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）向心性肥胖（男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm），T2DM患者的一級親屬，高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正在接受降壓治療，血脂異常或正接受調脂治療，動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者及其他因素等。篩查措施包括空腹靜脈血漿血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和HbA1c檢測等。

    個(gè)體化用藥實(shí)現CVD合并糖尿病患者血糖達標

    對于CVD合并糖尿病患者，共識指出，應當綜合循證醫學(xué)證據，充分平衡風(fēng)險和血管獲益，結合患者的年齡、糖尿病病程以及CVD病史等，將血糖控制目標個(gè)體化。

    共識建議，糖尿病血糖控制可根據自我血糖監測（SMBG）的結果和HbA1c綜合判斷。血糖控制目標為：HbA1c<7.0%,FPG<7.0mmol/L,餐后2小時(shí)血糖（2hPG）<10mmol/L;糖尿病病史較短、預期壽命較長(cháng)、無(wú)并發(fā)癥的患者，在不發(fā)生低血糖的情況下可考慮將HbA1c控制至<6.5%,否則可放寬血糖目標值至HbA1c<7.5%——8.0%;慢性疾病終末期患者的HbA1c可放寬至<8.5%.

    共識列出了目前常見(jiàn)的心內科臨床應用的各種OAD:包括雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)胰島素促泌劑、格列奈類(lèi)胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑和噻唑烷二酮類(lèi)等。UKPDS顯示，二甲雙胍可減少超重或肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡。共識建議，若無(wú)禁忌且能耐受，二甲雙胍是T2DM患者的基礎用藥。但二甲雙胍禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>1.5mg/dl（132.6μmol/L），女性>1.4mg/dl（123.8μmol/L）；或腎小球濾過(guò)率<45ml/（min?1.73m2）]、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。若存在二甲雙胍禁忌或不能耐受，可考慮應用胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑。

    除一線(xiàn)用藥外，共識還推薦了聯(lián)合用藥方案。指出如果起始HbA1c≥9%或生活方式干預聯(lián)合一線(xiàn)OAD單藥治療3個(gè)月不能使血糖達標，需聯(lián)合OAD治療；若兩種OAD聯(lián)合治療3個(gè)月不能使患者血糖達標，可考慮聯(lián)合第3種OAD,或者聯(lián)合胰島素或胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑治療。共識強調，選擇聯(lián)合用藥方案應根據患者的情況。歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )（EASD）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南也指出，應根據糖代謝異常的特點(diǎn)選擇降糖藥物。

    我國新診斷CHD合并糖尿病患者約97%存在餐后高血糖。與空腹血糖相比，餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系更加密切。共識建議，以餐后血糖升高為主者，可優(yōu)先選用格列奈類(lèi)降糖藥、α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑。因此，應用二甲雙胍聯(lián)合格列奈類(lèi)以干預空腹+餐后血糖，能獲得更佳的HbA1c降低，進(jìn)而獲得降低大/微血管病變等臨床獲益。

    高血壓合并糖尿病的降糖藥物選擇

    我國醫院門(mén)診高血壓患者中糖尿病患病率為24.3%.中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )慢性并發(fā)癥調查組報告，1991-2000年部分三甲醫院的住院T2DM患者中合并高血壓者占34.2%,合并其他CVD者占17.1%.高血壓和糖尿病患者均是慢性腎臟疾病（CKD）的高發(fā)人群，高血壓和糖尿病也是終末期腎病（ESRD）最常見(jiàn)的兩大病因。一方面，由于糖尿病患者的代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素可導致糖尿病腎病（DN）發(fā)生；另一方面，由于糖尿病患者存在胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，導致內皮功能受損，進(jìn)一步造成小動(dòng)脈硬化，最終可導致高血壓。由此可見(jiàn)，糖尿病、高血壓和CKD三者在病理生理機制上是密切相關(guān)的，應對高血壓合并糖尿病患者實(shí)施早期監測和干預，盡早避免三者之間的惡性循環(huán)。

    在糖尿病監測方面，2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì )（ESH）/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南、2014年美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）指南、中國2型糖尿病防止指南（2013年版）和中國高血壓防止指南（2010年版）均建議動(dòng)態(tài)監測高血壓和糖尿病患者的腎功能，包括血清肌酐濃度、尿蛋白排泄率和估計腎小球濾過(guò)率（eGFR）。

    有效控制血糖，兼顧腎臟安全性是高血壓合并糖尿病患者的治療需求。日本一項研究表明，嚴格血糖控制使T2DM患者的CKD風(fēng)險降低70%;UKPDS顯示，嚴格血糖控制使T2DM患者蛋白尿降低34%;君（Jun M）等的研究表明，糖尿病患者血糖控制不佳會(huì )導致微血管及大血管病變及不良預后，無(wú)論對于1型糖尿病（T1DM）還是T2DM,嚴格控制血糖，均可推遲或減緩DN的發(fā)展。另一方面，血糖控制必須兼顧有效性和安全性。首先，腎功能不全患者因存在腎糖異生作用減弱、藥物清除率降低和胰島素半衰期延長(cháng)等情況，導致其低血糖的發(fā)生風(fēng)險增加，急性低血糖可減少約22%的腎血流，進(jìn)一步加重腎功能不全；其次，高血壓合并糖尿病患者宜優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥，以減小對腎功能的影響。

    因此，共識指出，CKD患者應基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調整劑量，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險。與磺脲類(lèi)和雙胍類(lèi)等藥物相比，瑞格列奈在體內快速起效和代謝，半衰期不受腎功能影響，可發(fā)揮血糖依賴(lài)性降糖作用模擬生理胰島素分泌，在避免低血糖方面具有優(yōu)勢；瑞格列奈較少經(jīng)腎臟途徑排泄（<8%），體內代謝在正常人群和CKD患者間無(wú)明顯差異；瑞格列奈可恢復早相胰島素分泌，共識推薦優(yōu)先用于餐后血糖升高患者。因此，共識指出瑞格列奈在腎功能不全時(shí)無(wú)需調整劑量，可用于GFR低于60ml/（min?1.73m2）（CKD1——5期）的高血壓合并糖尿病患者（圖）。