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    胰腺癌仍是醫學(xué)的最頑固堡壘之一，近年來(lái)的流行病學(xué)研究結果表明，全球胰腺癌的發(fā)病率和病死率均逐年攀升，并呈現出年輕化趨勢。據美國癌癥協(xié)會(huì )最新的統計數據顯示，2014年全美胰腺癌預計新發(fā)病例數為46 420例，死亡病例數為39 590例，在惡性腫瘤病死率中位居第4位，5年生存率不足60%.胰腺癌已成為嚴重威脅人類(lèi)健康的重要疾病，并對臨床醫學(xué)構成巨大挑戰。

    迄今為止，根治性手術(shù)切除仍是有望治愈胰腺癌的唯一途徑。雖然我國胰腺癌的診治水平取得了一定的進(jìn)步，然而超過(guò)80%的患者就診時(shí)已屬晚期的現實(shí)并無(wú)明顯改變，胰腺癌整體的治療效果仍不容樂(lè )觀(guān)。究其原因，除腫瘤本身的性質(zhì)之外，目前在我國胰腺癌的診治方面仍存在一些值得反思的問(wèn)題，未給予足夠重視，現從以下方面予以總結，以期進(jìn)一步提高我國胰腺癌的綜合治療水平并逐步改善患者的預后。

    一、胰腺癌的早期診斷——重視高危人群篩查，建立診治綠色通道

    胰腺癌起病隱匿，早期缺少特異性臨床表現，絕大多數患者就診時(shí)已發(fā)生局部侵襲和遠處轉移，從而失去根治性手術(shù)的時(shí)機，最終生存期不足6個(gè)月。多家研究結果均顯示早期診斷并實(shí)施根治性手術(shù)是影響患者預后的***因素。因此，對高危人群進(jìn)行篩查，并建立診治綠色通道意義重大。

    2011年我國原衛計委發(fā)布的胰腺癌診斷行業(yè)標準（ WS333）對我國胰腺癌的高危人群進(jìn)行了界定，然而，對于具體的篩查方案目前國內外學(xué)者仍未達成共識。血清腫瘤標志物的檢查是較公認的理想的早期篩查手段，盡管?chē)鴥韧庠诖朔矫孢M(jìn)行了大量研究，但至今未取得顯著(zhù)性突破。

    超聲內鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）對于發(fā)現胰腺微小（約1 cm）病變具有更高敏感度，被廣泛用于早期篩查。一項最新前瞻性的多中心胰腺癌篩查（ CAPS）試驗結果表明，EUS、MRI和CT發(fā)現異常病變的準確率分別為42%、33%和11%.據此，在最近召開(kāi)的國際胰腺癌篩查峰會(huì )上，多學(xué)科專(zhuān)家一致建議將EUS和（或）MRI/MRCP作為胰腺癌高危人群的初篩手段，但在開(kāi)始篩查的年齡、間隔時(shí)間及早期病變的處理措施上仍有較大分歧，尚需要更多循證醫學(xué)證據的支持。

    由于目前我國EUS技術(shù)尚未普及，且結果易受術(shù)者經(jīng)驗的影響，所以對高危人群的篩查及管理應由大的醫療中心經(jīng)驗豐富的醫師來(lái)完成，并且納入臨床研究以評估其遠期療效。

    二、術(shù)前評估——推廣先進(jìn)的評估體系，加強多學(xué)科團隊（ muti-discipline team,MDT）協(xié)作

    準確的術(shù)前評估對合理選擇治療方法、提高手術(shù)切除率、降低手術(shù)死亡率、改善患者生存質(zhì)量均具有重要意義。胰腺癌的術(shù)前評估，應包括TNM分期和臨床分期。目前國內外廣泛采用的分期體系為AJCC所制定的第七版胰腺癌TNM分期系統，并在此基礎上進(jìn)一步優(yōu)化得到臨床分期標準，后者更強調腫瘤的可切除性，因而更適用于臨床工作。

    當評估患者是否適合手術(shù)切除時(shí)，獲得陰性切緣（即RO切除）的可能性是需要考慮的關(guān)鍵因素。只有在胰腺癌TNM分期系統中處于Ⅰ期、Ⅱ期的患者才適宜直接接受手術(shù)治療，而對于Ⅲ期中手術(shù)陽(yáng)性切緣可能性較高（即可能切除）的患者國內外大多數學(xué)者更傾向先行新輔助治療后重新進(jìn)行分期評估可切除性。

    術(shù)前高質(zhì)量的影像學(xué)檢查對準確分期具有關(guān)鍵的決定性作用。胰腺CT即三期成像加胰腺薄層掃描CT目前已在國內大型胰腺癌診療中心得到廣泛應用，其結合血管三維重建可以清晰地顯示腫瘤與周?chē)艿年P(guān)系，并能夠發(fā)現3-5 mm大小的微小轉移灶，預測腫瘤可切除性的準確率可達80%左右，仍是目前公認的進(jìn)行胰腺癌術(shù)前分期的最佳方法；對于首次就診于基層醫院而未行胰腺CT檢查的患者必要時(shí)應重新評估，有回顧性研究結果發(fā)現，56%的病例經(jīng)大的胰腺外科診治中心胰腺CT再次評估后，得出了不同的分期和治療決策。

    EUS在術(shù)前評估方面亦具有重要參考價(jià)值，國際上多數專(zhuān)家認為EUS在評估腫瘤對某些靜脈（如門(mén)靜脈）的侵犯上更具優(yōu)勢，而在判斷腸系膜上動(dòng)脈的受累程度上則準確性較低。此外，ERCP和PET-CT也是進(jìn)行胰腺癌術(shù)前分期的重要方法，但目前尚不作常規推薦；同樣，腹腔鏡分期的方法對于術(shù)前高度懷疑遠處轉移而缺少有力證據支持的患者意義重大，可用于發(fā)現腹膜和肝臟表面隱匿性轉移灶從而避免不必要的剖腹探查。

    由于胰腺癌診治的復雜性，盡管對于可能切除性胰腺癌國內外均有明確的標準，但在實(shí)際臨床工作中靈活性較大，且易受到影像學(xué)檢查的準確性和術(shù)者經(jīng)驗等多種因素的影響，因此，NCCN多年來(lái)發(fā)布的胰腺癌診治指南中均明確提出診斷性治療和腫瘤可切除性判斷應由大的醫療中心MDT來(lái)共同決定，并參照合適的高質(zhì)量影像學(xué)檢查來(lái)評估腫瘤的范圍。

    有研究結果表明，建立MDT,制定綜合而協(xié)調的評估和治療方案是改善胰腺癌患者預后最有效的手段。然而，目前在我國許多醫療中心仍未完善該診療模式的建設，導致了部分胰腺癌患者未得到準確的分期和規范化的治療，對此，必須盡快建立并完善胰腺癌診治的MDT模式，以提高我國胰腺癌的總體治療效果。

    三、胰腺癌手術(shù)操作--不斷規范化，提高RO切除率

    胰腺癌治療的手術(shù)方式較多，雖然每種術(shù)式均有其適應癥和禁忌證，但在實(shí)際應用中仍存在較多爭論，因此，應強調要嚴格掌握手術(shù)適應癥，規范手術(shù)操作，提高RO切除率。對于胰頭癌的手術(shù)是否應保留幽門(mén)，最近一項薈萃分析結果顯示，保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（ PPPD）與標準的Whipple術(shù)（ PD）相比，在并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及整體生存期上無(wú)差異，但在手術(shù)時(shí)間和出血量上具有明顯優(yōu)勢。

    但仍需要指出的是，保證腫瘤的RO切除是選擇手術(shù)方式的前提。因此，PPPD術(shù)的適應癥必須嚴格把握，當腫瘤已侵犯十二指腸或第5、6組淋巴結時(shí)應選擇Whipple術(shù)而非PPPD.關(guān)于擴大區域淋巴結清掃治療胰腺癌的方法，目前越來(lái)越多研究結果表明，其不能延長(cháng)患者的生存期反而增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此，仍不作常規推薦。

    至于合并血管切除的胰腺癌手術(shù)，有研究結果表明，聯(lián)合門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈的切除重建，雖未顯著(zhù)增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但聯(lián)合動(dòng)脈切除的患者近、遠期預后均較差，故不主張聯(lián)合動(dòng)脈切除治療胰腺癌，而對于具備聯(lián)合靜脈切除指征的患者則強調要由高水平的胰腺外科中心實(shí)施。大量研究結果表明，在大的胰腺診治中心（每年胰腺癌手術(shù)量達16例以上）診治的胰腺癌患者的總體預后要顯著(zhù)優(yōu)于小的醫療機構。

    此外，近年來(lái)微創(chuàng )技術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域的應用發(fā)展迅速，然而，其在胰腺癌治療上的適用性一直備受爭議。雖有大量文獻報道腹腔鏡胰體尾切除術(shù)安全、可行且較開(kāi)放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但大都為回顧性研究且主要針對良性和低度惡性腫瘤患者，真正應用于胰腺癌治療上的研究較少，故遠期預后尚難定論。同樣，對于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，由于操作的復雜性，目前僅在少數中心開(kāi)展，尚難普及。

    理論上講，微創(chuàng )手術(shù)切口并發(fā)癥少，對機體免疫系統的影響小，術(shù)后恢復快，可以使更多患者盡早接受輔助治療，具有改善胰腺癌手術(shù)預后的巨大潛力。尤其近年來(lái)機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，將微創(chuàng )技術(shù)提升到了更高的層次，引起了眾多胰腺外科醫師的極大關(guān)注，但其在胰腺癌治療上的價(jià)值仍有待于時(shí)間的驗證。

    四、輔助治療——加強臨床試驗研究，爭取新的突破

    目前越來(lái)越多的循證醫學(xué)證據表明了系統化療在輔助治療中的重要地位，而對于放療各大研究所得結論差異較大，國際上尚未達成統一意見(jiàn)。由此可見(jiàn)，臨床試驗研究對于優(yōu)化輔助治療方案的選擇至關(guān)重要。

    一項來(lái)自美國多中心的三期臨床隨機對照試驗（ randomized controlled trial,RCT）結果顯示，以氟尿嘧啶為基礎的放化療聯(lián)合吉西他濱在胰頭癌患者術(shù)后的輔助治療上具有潛在的優(yōu)勢，而最新公布的另一項多中心Ⅲ期RCT研究（CONOK-O01）結果則更加充分肯定了吉西他濱在術(shù)后輔助治療中的重要價(jià)值。

    此外，對于局部晚期和轉移性胰腺癌患者，三期臨床試驗研究結果表明（ NCT00844649），采用納米紫杉醇和吉西他濱聯(lián)合化療可以顯著(zhù)延長(cháng)患者的生存期并提高反應率。隨著(zhù)放療設備和技術(shù)的進(jìn)步，將現代最新放療手段與聯(lián)合化療共同用于胰腺癌輔助治療的臨床試驗正在開(kāi)展，希望能有所突破。

    總之，胰腺癌惡性程度高、進(jìn)展快，單一治療效果欠佳，因此，診治中應強調多學(xué)科團隊協(xié)作，重視高危人群篩查，規范診治流程，并進(jìn)行準確的術(shù)前評估，提高RO切除率，積極開(kāi)展綜合治療。目前，我國各級醫療單位在胰腺癌診治水平上差異較大，因此，提高我國胰腺癌的總體治療效果仍有賴(lài)于全體胰腺外科同仁的不懈努力，不斷探索新的診治方法，加強溝通與合作，積極推動(dòng)臨床研究，相信我國胰腺癌的診治水平將會(huì )取得令人矚目的進(jìn)步。