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    2013年11月12日，美國心臟病學(xué)會(huì )和美國心臟協(xié)會(huì )發(fā)布了《2013 ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險指南》。

    新指南放棄了特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標。指南發(fā)布后，《NEJM Journal Watch》對指南進(jìn)行了解析和評論。

    發(fā)布機構：美國心臟病學(xué)會(huì )/美國心臟病協(xié)會(huì )（ACC/AHA）

    目標人群：初級保健提供者和心臟科醫生

    背景和目的：指導臨床醫生治療血膽固醇異常，降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險。

    關(guān)鍵點(diǎn)

   不再推薦低密度脂蛋白膽固醇的治療目標，而是由臨床醫生確定患者屬于4種相互排斥的高危人群的哪一種，并按照以下方案啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療：

    具有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者應該接受高強度的（年齡< 75歲）或中等強度（年齡≥75歲）的他汀類(lèi)藥物治療；

    低密度脂蛋白膽固醇水平≥190 mg/dL的患者應接受高強度的他汀類(lèi)藥物治療；

    低密度脂蛋白膽固醇水平70-189 mg/dL、沒(méi)有臨床ASCVD的40-75歲糖尿病患者應至少接受中等強度的他汀類(lèi)藥物治療（如估計10年ASCVD的風(fēng)險是≥ 7.5%,也可能接受高強度他汀類(lèi)藥物治療）；

    沒(méi)有臨床ASCVD或糖尿病，但低密度脂蛋白膽固醇水平為70-189 mg/dL,估計10年ASCVD的風(fēng)險≥ 7.5%的患者應接受中等或高強度的他汀類(lèi)藥物治療。

    高強度的他汀類(lèi)藥物治療是阿托伐他汀（40-80mg）或瑞舒伐他汀（可定20-40mg）；中等強度的他汀類(lèi)藥物治療包括阿托伐他汀（10-20mg）、瑞舒伐他汀（5-10mg）、辛伐他汀（20-40mg）、普伐他汀（40-80mg）和其它他汀類(lèi)藥物。

    除了少數例外，使用他汀類(lèi)以外的調脂藥物效果令人失望。

    通過(guò)AHA和ACC網(wǎng)站的在線(xiàn)計算器可以計算10年ASCVD（包括冠脈事件和腦卒中）風(fēng)險。關(guān)于新的風(fēng)險評估工具的進(jìn)一步討論，請參閱：《NEJM Journal Watch:Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk》。

    無(wú)論患者采用何種降低膽固醇的治療，均建議改變生活方式。

    指南更新點(diǎn)：放棄特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標

    本指南旨在明確替代2004年美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）最近一次更新的、目前廣泛使用的ATP3指南。

    最明顯的主要變化是，由醫生根據患者屬于上述4個(gè)類(lèi)別中的哪個(gè)類(lèi)別，啟動(dòng)中等強度或高強度他汀類(lèi)藥物治療，而不是為達到特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標調整藥物劑量。對于藥物治療患者，在隨訪(fǎng)期應監測血脂以評估治療的依從性，而不是看是否達到了低密度脂蛋白膽固醇特定治療目標。

    評 論

    這一指南對大多數臨床醫生和患者而言，是治療模式的轉變。放棄低密度脂蛋白膽固醇治療目標的理由是，證明他汀類(lèi)藥物獲益的隨機試驗通常研究的是以達到預先設定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標進(jìn)行的固定劑量他汀類(lèi)藥物治療，而不是滴定治療。

    此外，一些藥物“改善”了脂質(zhì)（替代終點(diǎn)），但不改善終點(diǎn)；他汀類(lèi)藥物除了降低低密度脂蛋白膽固醇，還具有多效性作用可使患者獲益。有分析表明，在7.5%的閾值能得到治療獲益，因此選擇該閾值用于一級預防。

    指南作者承認，有些患者不能耐受他汀類(lèi)藥物（可能需要低劑量治療），患者對藥物治療的偏好應該進(jìn)行討論，特別是在初級預防階段。

    然而，作者沒(méi)有討論藥物費用問(wèn)題：對于一些患者，高強度的他汀類(lèi)藥物（包括阿托伐他汀仿制藥）與辛伐他汀和普伐他汀仿制藥相比，患者自付的成本是一個(gè)問(wèn)題。

    2012發(fā)表的一篇題為《放棄低密度脂蛋白治療目標的3個(gè)理由》的 文章，對本指南體現的觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)明可讀的分析。

    相關(guān)閱讀：

    Medscape：2013，心臟病領(lǐng)域的那些事兒