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    《生活方式管理降低心血管風(fēng)險指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“管理指南”）由美國國家心、肺和血液研究所（NHLBI）和美國心臟學(xué)會(huì )/美國心臟病學(xué)會(huì )（AHA/ACC）聯(lián)合制定，旨在通過(guò)對特定飲食結構、營(yíng)養攝入和體力活動(dòng)相關(guān)研究證據的評估，明確這些生活方式管理措施對心血管疾病危險因素的影響，及其在心血管疾病預防和治療中所起的作用。

    管理指南的目標人群主要是美國全科醫生。與其他臨床指南一樣，其在引言中也指出：撰寫(xiě)這份文件的目的是為了規范醫療行為以滿(mǎn)足大多數情況下患者的需要，但并不能代替臨床判斷。治療方案的最后確立，需要在充分考慮患者具體情況的前提下，由醫務(wù)人員和患者共同決定。

    指南初印象

    管理指南主要針對3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題（CQ）展開(kāi)，總共給出了10項關(guān)于生活方式管理的推薦（表），其中8項是關(guān)于飲食的推薦、2項是關(guān)于體力活動(dòng)的推薦。

    CQ1:飲食模式和（或）飲食結構對成人心血管危險因素（包括血壓、血脂）有何影響？

    CQ2:飲食中鈉和鉀的攝入對成人心血管危險因素（主要是血壓）和心血管終點(diǎn)有何影響？

    CQ3:體力活動(dòng)對成人血壓和血脂有何影響？

    管理指南與以往AHA/ACC的臨床指南有很大不同：該指南強調立足于高質(zhì)量的研究證據，因而所涉及的推薦范圍比較局限，著(zhù)重解決所選定的關(guān)鍵問(wèn)題；對于缺乏足夠證據的生活方式管理內容，管理指南并不涉及。

    管理指南在給出各種推薦的同時(shí)，也對相關(guān)證據的主要內容進(jìn)行了詳細介紹，且在每一項推薦中同時(shí)列出了NHLBI的推薦強度（A、B、C、D）和證據強度（高、中、低）以及AHA/ACC的推薦級別（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ）和證據水平（A、B、C）。

    飲食管理

    在飲食方面，以往多著(zhù)重于飲食中某一具體成分的價(jià)值，實(shí)際上人們對飲食的攝入不可能僅限于某種具體成分，而往往是選擇某種飲食類(lèi)型（例如地中海飲食）。

    因此，管理指南僅對飲食類(lèi)型和飲食結構進(jìn)行推薦，其中著(zhù)重對降壓飲食（DASH飲食）和地中海飲食的研究證據進(jìn)行了介紹和分析，描述了西方人群采用這些飲食類(lèi)型對血壓和血脂的影響程度。但這些飲食類(lèi)型與中國的飲食還是有很大差別，并不適用于國內情況。

    傳統的中國飲食富含蔬菜和谷類(lèi)，以碳水化合物為主，飽和脂肪攝入較少。但最近10多年來(lái)，隨著(zhù)人民生活水平的提高，國人的飲食結構正在發(fā)生變化，飽和脂肪攝入增加，同時(shí)體力活動(dòng)減少，以致超重與肥胖、脂質(zhì)紊亂、糖代謝異常的發(fā)生率不斷升高。遺憾的是，至今為止針對國人合理飲食結構以及關(guān)于飲食結構調整對血壓、血脂影響的大規模流行病學(xué)研究還很缺乏。

    中國飲食的另一特點(diǎn)是高鈉、低鉀攝入。在北方地區和西部各省，平均日攝鹽量為15——20 g,鉀攝入量不足西方人的1/3,這是造成高血壓發(fā)病率高的重要原因之一，也與高血壓控制率低密切相關(guān)。從管理指南推薦對每日鈉攝入量控制程度可以看出，控鹽和增加鉀攝入對高血壓的預防和控制至關(guān)重要。受中國飲食文化的影響，無(wú)論從醫生還是患者角度，都認為限鹽有很大困難，但應特別強調的是，對于那些血壓控制不良，尤其是診斷為難治性高血壓、并已除外繼發(fā)性高血壓的患者，應逐漸嚴格限制鹽攝入、增加鉀攝入，直至血壓達標。

    國外研究顯示，飲食中鈉每降低1150 mg/d,可以使收縮壓和舒張壓分別降低3——4 mmHg和1——2 mmHg;另一項研究顯示，飲食鈉每降低1000 mg/d可以使心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率降低30%.

    體力活動(dòng)指導

    管理指南積極闡述了體力活動(dòng)對心血管的意義。研究顯示，如果能解決體力活動(dòng)缺乏的問(wèn)題，冠心病發(fā)病將減少6%,全世界人均壽命將增加0.68歲；另一項研究顯示，體力活動(dòng)對血壓的影響可以使心血管疾病的發(fā)病率降低約27%.

    運動(dòng)對心血管系統的有益影響主要來(lái)自于對心血管危險因素的控制作用。管理指南給出的證據顯示，有氧運動(dòng)可以使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）分別降低3——6 mg/dl和6 mg/dl,但對甘油三酯和HDL-C沒(méi)有顯著(zhù)影響；抗阻力訓練可以使LDL-C、甘油三酯和non-HDL-C降低6——9 mg/dl,但對HDL-C沒(méi)有影響。

    體力活動(dòng)對血壓的具體影響是，中——高強度的有氧運動(dòng)連續進(jìn)行12周、每周3——4次、每次平均約40分鐘，可以使高血壓患者的收縮壓和舒張壓分別降低2——5 mmHg和1——4 mmHg.

    綜合干預

    管理指南的最后部分通過(guò)對全文內容進(jìn)行總結，給出了促進(jìn)心血管健康的飲食與體力活動(dòng)聯(lián)合推薦。

    飲食方面強調攝入蔬菜、水果和全谷類(lèi)；包括低脂乳制品、家禽、魚(yú)、豆類(lèi)、非熱帶菜籽油和堅果；限制甜食、含蔗糖飲料和紅肉的攝入。每周進(jìn)行150分鐘中等強度或75分鐘高強度有氧運動(dòng)，或相同程度中強度和高強度結合的有氧運動(dòng)，每次運動(dòng)至少應持續10分鐘以上，最好均勻分布在一周內，以獲得并維持健康體重。

    在飲食和體力活動(dòng)影響血壓、血脂的大多數研究中，均除外了接受降壓或降脂藥物治療的患者。管理指南指出，在接受降壓、降脂藥物治療的患者中，盡管還沒(méi)有直接的證據，但有理由預測這些生活方式干預措施可能有助于更好地控制血壓和血脂或減小給藥劑量。

    管理指南著(zhù)重于推薦在以往研究中已經(jīng)證實(shí)的、可以改善心血管疾病終點(diǎn)的內容，在文獻篩選過(guò)程中，排除了生活方式管理對體重、血糖等終點(diǎn)影響的文獻，所以該管理指南基本沒(méi)有涉及有關(guān)改善生活方式影響體重和血糖方面的內容。但從該指南推薦的10項生活方式管理措施中不難看出，這些推薦在改善血脂、血壓水平的同時(shí)，對體重和血糖控制也一定會(huì )產(chǎn)生積極作用。