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     “十一五”期間，一項來(lái)自于20多家醫院的流行病學(xué)研究，對2864例缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者行頭顱磁共振血管成像檢查，發(fā)現46.6%患者合并顱內動(dòng)脈狹窄（狹窄率>50%），顱內狹窄并存患者占9%,單純頸動(dòng)脈狹窄患者占4%。

     首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院王擁軍教授介紹，該流行病學(xué)研究同時(shí)發(fā)現另外一個(gè)現象，單純顱內動(dòng)脈硬化狹窄并不會(huì )引起卒中復發(fā)增加，如果疊加危險因素，癥狀性顱內動(dòng)脈狹窄患者的卒中復發(fā)概率大大增加。在治療顱內動(dòng)脈硬化時(shí)，單純置入支架或其他方式解除狹窄是無(wú)效的，只有同時(shí)控制高血壓等危險因素才能產(chǎn)生二級預防效果。

     顱內外動(dòng)脈狹窄為臨床診治帶來(lái)的風(fēng)險引起醫生們廣泛重視。2011年發(fā)表的SAMMPRIS研究比較了控制危險因素和不控制危險因素對于癥狀性顱內動(dòng)脈狹窄預后的差異。結論提示，對于癥狀性顱內動(dòng)脈狹窄患者，單純藥物治療可使年終點(diǎn)事件控制在11.5%,且不良反應發(fā)生率較聯(lián)合支架組顯著(zhù)降低。因此，危險因素控制尤其適度降壓成為顱內外動(dòng)脈狹窄的臨床策略之一，多建議將血壓控制在140mm Hg以下。但也有表明，對顱內外動(dòng)脈狹窄者實(shí)施降壓可能無(wú)益。本文特回顧顱內外動(dòng)脈狹窄者的降壓理念和爭議歷程。

    【是否需要降壓】

     減少心腦血管事件風(fēng)險需血壓達標

     2011年，美國心臟學(xué)會(huì )缺血性卒中二級預防指南建議：對顱內大動(dòng)脈狹窄50%-9%致卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，建議長(cháng)期維持血壓<140/90 mm Hg（Ⅱb,B）。

     血壓高低關(guān)乎卒中風(fēng)險

     近年來(lái)國內外研究指出，高血壓給缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作合并顱內動(dòng)脈狹窄患者帶來(lái)不良預后，相關(guān)指南均推薦對患者進(jìn)行降壓治療。2007年，《中國腦血管病防止指南》明確指出，高血壓與卒中關(guān)系密切：基線(xiàn)收縮壓每增加10 mmHg,卒中相對風(fēng)險增加49%;基線(xiàn)舒張壓每增加5 mmHg,卒中相對風(fēng)險增加46%.同年，《循環(huán)》雜志發(fā)表的研究顯示，高血壓也增加卒中復發(fā)風(fēng)險：與收縮壓≤119 mm Hg者相比，收縮壓為120-139 mmHg者卒中復發(fā)風(fēng)險提升50%,140-159 mmHg者卒中復發(fā)風(fēng)險提升60%,≥160 mm Hg者風(fēng)險提升3倍余；與舒張壓≤79 mm Hg者相比，舒張壓為80-89 mm Hg、≥90 mm Hg者卒中復發(fā)風(fēng)險分別提升1.2倍和3.5倍。

     2007年歐洲高血壓指南明確提出，卒中患者血壓目標值為<130/80 mmHg,比2003年《美國高血壓治療指南》推薦的<140/90 mmHg更為積極。

     2003年，《柳葉刀》雜志一項納入20888例患者的研究顯示，收縮壓降低4 mmHg或舒張壓降低3 mm Hg可分降低卒中、先天性心臟病、心衰、主要心血管事件風(fēng)險和總死亡率。西安交通大學(xué)第一附屬醫院鄧美英教授指出，2011年發(fā)表的ARIC、Framingham和MESA研究再次證實(shí)高血壓的危害與降壓獲益：收縮壓每增加20 mmHg,頸動(dòng)脈狹窄>25%的發(fā)生率成倍增長(cháng)；收縮壓≥160 mmHg是頸動(dòng)脈狹窄的最強***預測因子；降壓治療可讓頸動(dòng)脈狹窄患者卒中風(fēng)險降低38%,致死性卒中風(fēng)險降低40%.

     顱內動(dòng)脈狹窄降壓獲益

     王擁軍教授介紹，2006年發(fā)表的WASID研究意義在于逆轉了以往“降壓可能對患者無(wú)益”的經(jīng)驗性認識，提示降壓與患者1年良好預后相關(guān)。研究納入伴顱內動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的缺血性卒中患者，年齡≥40歲，造影證實(shí)主要顱內動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈）狹窄達50%-99%,治療前90 d內有短暫性腦缺血發(fā)作或非致殘性卒中，改良Rankin評分3分。結果提示，高血壓將增加缺血性卒中和顱內動(dòng)脈狹窄患者卒中發(fā)生率，長(cháng)期將血壓控制在140/90 mm Hg以下的顱內動(dòng)脈狹窄患者卒中事件明顯減少。

     顱外動(dòng)脈狹窄降壓獲益

     顱外動(dòng)脈狹窄也有相似風(fēng)險。英國短暫性腦缺血發(fā)作阿司匹林臨床試驗、歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗和北美癥狀性頸動(dòng)脈手術(shù)試驗以短暫性腦缺血發(fā)作/卒中患者為研究對象，證實(shí)> 70%的一側頸動(dòng)脈閉塞或雙側頸動(dòng)脈狹窄患者血壓增高，卒中風(fēng)險也增加。

     另一項研究--OXVASC也證實(shí)了此結果。該研究觀(guān)察了1153例短暫性腦缺血發(fā)作或卒中患者，其中101例單側無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄≥50%.這些患者均接受降壓、調脂和抗栓治療，在3年隨訪(fǎng)發(fā)現，位于狹窄同側的卒中年發(fā)生率為0.34%.這些患者除應用抗血小板藥物外，均用1-3種降壓藥物治療，85%的患者用他汀類(lèi)藥物治療，維持患者血壓<140/90 mm Hg.此結果提示，無(wú)癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者在聯(lián)合應用抗栓治療和他汀類(lèi)藥物治療時(shí)，血壓降至<140/90 mm Hg者卒中風(fēng)險較低。

     【如何降壓】

     謹防遠端低灌注：強調持續、平穩降壓

     2008年歐洲康復治療指南和2006年美國卒中協(xié)會(huì )缺血性卒中二級預防指南未推薦明確的血壓達標值，并在背景描述中提出，卒中患者的血壓目標值不確定，應該個(gè)體化；對于疑似腦梗死和雙側頸動(dòng)脈狹窄伴血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應強化降壓。

     “降壓越強，獲益越大”已得到眾多研究證實(shí)，但也有多項研究提示顱內大動(dòng)脈狹窄可能導致遠端灌注的下降。研究顯示，顱內動(dòng)脈狹窄患者顱內動(dòng)脈灌注腦血容量和腦血液流速可能正常，但平均通過(guò)時(shí)間和達峰時(shí)間明顯延長(cháng)，提示降壓可能導致缺血和低灌注。

     福建醫科大學(xué)附屬第一醫院魏慧星醫生認為，大腦中動(dòng)脈狹窄的嚴重程度是卒中的***危險因素，提示低灌注對腦梗死發(fā)生的重要性。《循環(huán)》雜志發(fā)表的研究證實(shí)，動(dòng)脈狹窄的嚴重程度與腦梗死的發(fā)生呈線(xiàn)性關(guān)系，動(dòng)脈狹窄導致的低灌注可能是腦梗死的重要原因。由此，在顱內外大動(dòng)脈嚴重狹窄患者，血壓降低有可能進(jìn)一步導致顱內灌注下降。

     《卒中》雜志發(fā)表的一篇研究認為，體循環(huán)血壓每下降10 mm Hg,分水嶺腦梗死的發(fā)生風(fēng)險就增高4.1倍，這可能與側支代償有關(guān)。嚴重動(dòng)脈狹窄患者血栓形成與低灌注可能同時(shí)發(fā)生，即大動(dòng)脈狹窄導致的血液低流速可能使局部的血栓形成增加，也是導致分水嶺腦梗死的重要原因。研究發(fā)現，當雙側頸動(dòng)脈嚴重狹窄患者收縮壓<150 mm Hg時(shí)，卒中風(fēng)險顯著(zhù)增高，此時(shí)降壓不但無(wú)益處，反而可能帶來(lái)災難性后果。

     嚴重顱內大動(dòng)脈狹窄患者應如何降壓？目前尚無(wú)肯定性結論。2009年歐洲高血壓指南指出，目前許多提出“降壓應達到140/90 mm Hg以下”的證據仍不充分，特別是在特殊人群缺乏大型臨床試驗，需要進(jìn)一步研究。

     2012年發(fā)布的《癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內動(dòng)脈狹窄中國專(zhuān)家共識》指出，雙側頸動(dòng)脈嚴重狹窄患者血壓水平與卒中復發(fā)研究，出現矛盾的結果，因此癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內動(dòng)脈狹窄患者的血壓目標值仍需更多研究證據，“<140/90 mm Hg”的目標值仍需謹慎，前提是積極降壓同時(shí)保證安全性。該共識推薦：急性缺血事件后啟動(dòng)降壓的時(shí)機和降壓目標值應該采取個(gè)體化原則，降壓靶目標以達到一定降幅較選擇絕對血壓值更為安全；推薦一天內降壓幅度不要超過(guò)基線(xiàn)血壓的20%,糖尿病合并高血壓患者一般應控制血壓≥130/80 mm Hg.

     案例一

     一般資料 男性，58歲。因“清晨感頭暈”到當地衛生院就診。

     既往病史 高血壓病史5年，間斷服用降壓0號，血壓控制不良。高脂血癥數年，未治療。一年內反復發(fā)作性眩暈、視物模糊，輸液后緩解。

     診治經(jīng)過(guò) 衛生院測血壓160/110 mm Hg,靜脈輸注利血平1 mg降壓及血塞通治療，血壓降至100/60 mm Hg,患者頭暈加重，停利血平。中午12時(shí)，出現眼花、視物模糊，急送當地醫院。入院后查視力：右眼0.5,左眼0.8,眼底未見(jiàn)明顯異常；頭顱CT:未見(jiàn)明顯異常。患者視力繼續下降，下午17時(shí)患者視力僅余眼前手動(dòng)。次日送山東中醫藥大學(xué)第二附屬醫院急診。查體：神清，雙眼視力眼前手動(dòng)，余神經(jīng)系統檢查正常。

     專(zhuān)家點(diǎn)評 山東中醫藥大學(xué)第二附屬醫院賀燕教授指出，高度懷疑此患者為后循環(huán)缺血。對因后循環(huán)缺血致頭暈癥狀的患者，切不可盲目降壓，尤其是快速降壓。因為顱內動(dòng)脈狹窄可能會(huì )增加急性期降壓治療的腦梗死風(fēng)險。

     案例二

     一般資料男性，72歲。主因“頭暈、頭昏沉伴流涎2年”就診。

     現病史 2006年6月，因“嗜睡、左手力弱、流涎”不適被診斷為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作。同年腦血管造影示基底動(dòng)脈狹窄、左側大腦后動(dòng)脈狹窄。

     既往病史 高血壓病20年，高脂血癥10年。

     診治經(jīng)過(guò) 2006年至2008年5月，患者被予阿司匹林100m/d、氯沙坦鉀150 mg/d、辛伐他汀每晚20 mg、腦安膠囊（2片，2次/d）。因患者不愿置入支架，轉院治療。入院血壓140/85 mmHg,變更治療方案：停阿司匹林，改用氯吡格雷75 mg;、停用辛伐他汀，改用阿托伐他汀20 mg;停用腦安膠囊；繼續予氯沙坦鉀150 mg/d.

     隨訪(fǎng) 2008年6月，患者血壓140/90 mm Hg,頭暈和昏沉感減輕。同年10月至今未再有頭暈及昏沉感，也無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作，血壓維持在130-145/80-90 mm Hg.

     專(zhuān)家點(diǎn)評 賀燕教授認為，高血壓合并多發(fā)顱內動(dòng)脈狹窄甚至嚴重狹窄患者應該控制血壓，持續、平穩降壓很重要。血壓降至140/90 mm Hg以下，不低于120/70 mm Hg可能是安全的。