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　　精神病性抑郁（Psychotic depression，PD）在國際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）和美國精神障礙診斷及統計手冊第4版（DSM-IV）均有描述，這一劃分具有明顯的治療學(xué)意義。PD在經(jīng)典分類(lèi)中特指具有精神病性癥狀（如伴有幻覺(jué)、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁發(fā)作，它是抑郁癥的一種亞型。可能由于診斷標準不同，精神病性癥狀的界定差異和人種差異等原因，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者占總體抑郁癥患者的比率國內報道為5%～38%，國外為20%～33%，但是由于這部分患者很多并不表現出認知困難和妄想，甚至否認有自殺的傾向，導致PD診斷困難而往往得不到有效的治療。即使作出了正確的診斷，很多患者也未能接受及時(shí)有效的治療。同時(shí)PD也是一種難治性的精神障礙，不同的PD患者對標準的治療手段可能表現出不同的反應，筆者對此歸納如下。

　　1 單獨抗精神病藥或抗抑郁藥治療

　　第2代的抗精神病藥如利培酮和奧氮平等，對PD有一定療效。在一項對123例患者為期6周的多中心雙盲平行分組實(shí)驗，比較了利培酮與聯(lián)合氟哌啶醇和阿米替林的療效。盡管聯(lián)合用藥顯示稍高的顯效率，但是利培酮治療組的簡(jiǎn)明精神病評定量表（BPRS）和躁狂量表（BRMS）減分率也分別達到37%和51%。另有報道，1例PD患者在聯(lián)合氟西汀和三氟噻噸治療無(wú)效后，改為氟西汀、三氟拉嗪及電休克的聯(lián)合治療也無(wú)效，最后單獨使用利培酮1周后，精神病性癥狀和情緒障礙有明顯改善，且無(wú)不良反應。提示在其它治療手段無(wú)效，利培酮可能有效。單獨奧氮平對PD患者也有成功案例，在單獨使用奧氮平治療后，PD患者的癥狀有明顯改善。

　　除阿莫沙平，單獨三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥通常對PD患者無(wú)效。阿莫沙平是含抗精神病藥克塞平和抗抑郁藥氯哌氧卓結構的三環(huán)類(lèi)藥物，具有抑制5-HT和DA功能，以至人們認為它是一種非典型的抗精神病藥。抗精神病類(lèi)藥在治療PD患者時(shí)有發(fā)生錐體外系不良反應的風(fēng)險，某些臨床醫生和患者會(huì )盡量避免使用這類(lèi)藥物。

　　雖然選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）治療PD的確切機制還未闡明，但是已有諸多研究報道單獨使用SSRIs對抑郁和精神病性癥狀均有療效。如氟伏沙明治療PD患者，顯效率和聯(lián)合用藥及電休克療效相似。一項雙盲實(shí)驗以舍曲林和帕羅西汀治療妄想性抑郁患者，結果舍曲林和帕羅西汀的顯效率分別為75%和46%。但是在日本使用氟伏沙明和舍曲林治療的1例PD患者中，在使用氟伏沙明后精神病性癥狀有所改善，轉為舍曲林治療時(shí)病情出現惡化，重新使用氟伏沙明后又好轉。分析原因可能是它們與σ-1受體作用機制不同，或舍曲林對多巴胺轉運蛋白的強大抑制作用。同為SSRIs藥物，治療結局卻不盡相同的報道并非個(gè)案，這要求我們精神科醫生在單獨使用SSRIs類(lèi)藥治療PD時(shí)需謹慎。

　　2 聯(lián)合抗精神病藥和抗抑郁藥治療

　　聯(lián)合抗精神病藥和抗抑郁藥治療PD患者是目前最為有效的治療方法之一。傳統的治療方案主要為聯(lián)合三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和典型抗精神藥，但是目前諸多雙盲實(shí)驗顯示聯(lián)合SSRIs和抗精神病藥是一種更優(yōu)化的組合。如聯(lián)合氟西汀和奮乃靜治療30例PD患者，有22例5周后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率超過(guò)50%以上，與阿莫沙平、電休克及聯(lián)合三環(huán)類(lèi)藥和抗精神病藥療效相同。Meyers等的研究結果顯示聯(lián)合奧氮平和舍曲林的顯效率為41．9%，明顯高于聯(lián)合奧氮平和安慰劑的23．9%。而Dube等比較了聯(lián)合用藥與單藥和安慰劑的療效，結果聯(lián)合奧氮平和氟西汀的HAMD平均減分率明顯大于奧氮平和安慰劑對照組。同時(shí)聯(lián)合用藥顯效率為56%，奧氮平為36%，安慰劑為30%。但也有報道顯示PD患者在服用抗精神病藥時(shí)，聯(lián)合氟西汀或舍曲林會(huì )誘導或惡化精神病性癥狀。

　　3 下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸抑制劑治療

　　有研究認為PD患者中的精神病性癥狀及認知障礙可能是由于顯著(zhù)異常的HPA軸活性和過(guò)量的皮質(zhì)醇，而使用HPA軸抑制劑可能是一種新的治療手段。人體內皮質(zhì)醇的受體有兩種，一種是鹽皮質(zhì)激素受體（MR），另一種為低親和力受體糖皮質(zhì)激素受體（GR），HPA軸活性主要由這兩種受體的平衡來(lái)維持。

　　米非司酮是一種強力的GR抑制劑，一方面通過(guò)直接抑制GR改善臨床癥狀及認知能力，另一方面導致大量的皮質(zhì)醇只能與MR作用，間接下調或重置HPA軸的活性。諸多研究顯示米非司酮在治療PD患者時(shí)，能快速改善其精神癥狀。Belanoff等對30例患者隨機分為每天接受50mg、600mg和1200mg米非司酮3組進(jìn)行持續7d研究。結果高劑量?jì)山M患者精神病性癥狀有明顯改善，超過(guò)40%的患者HAMD減分率超過(guò)50%，BPRS減分率超過(guò)30%。另有研究對207例患者進(jìn)行米非司酮和安慰劑對照研究，經(jīng)過(guò)1周的米非司酮治療和3周的后續跟蹤，結果發(fā)現米非司酮組明顯改善了精神病性癥狀（米非司酮組和安慰劑組顯效率分別為41%和27%，P＜0．05），但是對于抑郁癥狀沒(méi)有明顯區別。最近，Blasey等對433例PD患者做了類(lèi)似的研究，發(fā)現米非司酮血藥濃度超過(guò)1660ng/ml時(shí)精神病性癥狀明顯的快速改善，同時(shí)米非司酮的血藥濃度與精神病性癥狀的反應性成良好的線(xiàn)性關(guān)系。這些研究顯示GR和MR作為HPA軸功能紊亂的重要病理學(xué)標志，通過(guò)對GR的作用來(lái)治療PD為我們提供了新的途徑。

　　有人建議在PD患者發(fā)作期使用米非司酮，然后轉而單用抗抑郁藥或聯(lián)用抗精神病和抗抑郁藥。但是這類(lèi)藥對GR抑制的同時(shí)對孕酮也有抑制作用，特別是對于年輕婦女，長(cháng)期治療所帶來(lái)的問(wèn)題包括月經(jīng)延遲和潛在的雌激素突破性出血等，應注意防范這些問(wèn)題的出現。