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智能監管系統上線(xiàn)，大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監控

近日，中國政府網(wǎng)發(fā)布人民日報文章《實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控 織密織緊醫保基金監管防控網(wǎng)》。

文章顯示，2023年底前全部統籌地區上線(xiàn)智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規范定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為，加強協(xié)議處理與行政監管、經(jīng)辦核查與行政執法的銜接，初步實(shí)現全國智能監控“一張網(wǎng)”。

到2025年底，規范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經(jīng)辦日常審核與現場(chǎng)核查、大數據分析、全場(chǎng)景智能監控等多種方式的常態(tài)化監管體系。

文章指出，當前，醫保基金監管面對眾多監管對象、龐大資金量，以及海量結算數據，過(guò)去的人海戰術(shù)、手工審核、人工監管已不能適應新形勢需要。國家醫保局有關(guān)負責人表示，全面建立智能監控制度并推進(jìn)智能監控常態(tài)化，加強對醫保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，有很強的必要性。

9月13日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。其中提出，全面建立智能監控制度，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，構建事前、事中、事后全環(huán)節監管的基金安全防控機制，深化全國醫療保障信息平臺智能監管子系統應用，進(jìn)一步深入推進(jìn)智能審核和監控工作，織密織緊基金監管防線(xiàn)。

自動(dòng)提醒、攔截醫院違規行為，拒付違規費用

根據上述《通知》，智能審核和監控基本工作流程包括數據采集傳輸、數據比對、違規篩查、明細審核、調查核實(shí)、違規處理、評估分析等環(huán)節。以醫保基金審核結算為中心節點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。

其中，事前提醒是在定點(diǎn)醫藥機構端，對醫藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，并在向經(jīng)辦機構上傳醫保基金結算單據前進(jìn)行預審、預警。

事中審核是對醫療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機構完成結算前實(shí)施過(guò)程控制，經(jīng)辦機構在該過(guò)程中對定點(diǎn)醫藥機構上傳的醫保基金結算單據進(jìn)行審核，對“明確違規”費用直接拒付，對發(fā)現的疑點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫藥機構，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規費用予以拒付。

事后監管由醫保行政部門(mén)、基金監管專(zhuān)職機構經(jīng)辦機構等對定點(diǎn)醫藥機構完成結算后的費用進(jìn)行核查和監督檢查，使用大數據建模、知識圖譜等信息化技術(shù)手段，拓展事后監管核查的廣度和深度，對發(fā)現的違法違規費用予以追回，并依法依規作出行政處罰、協(xié)議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時(shí)移送有管轄權的公安機關(guān)。

據介紹，事前提醒重點(diǎn)是嚴格實(shí)名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開(kāi)藥、預警費用申報。通過(guò)身份識別、視頻監控，嚴格執行實(shí)名就醫購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫院發(fā)現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問(wèn)題。

“總體上看，醫療機構可以通過(guò)智能監控，對醫務(wù)人員明顯違規的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對可疑違規行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。”國家醫保局有關(guān)負責人表示，目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫院主動(dòng)借助智能監控實(shí)現自查自糾，減少違規行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監控系統已經(jīng)成為醫療機構安全規范使用醫保基金的“第一道防線(xiàn)”。

加強DRG/DIP支付方式監管

DRG/DIP支付方式改革與智能監管模式也在碰撞中集結融合。

根據《通知》，要加強 DRG/DIP支付方式下醫保基金智能審核和監控。充分運用醫保結算清單信息異常、結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常、手術(shù)操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術(shù)操作編碼不符等規則，通過(guò)結算清單的信息異常提示診斷編碼與手術(shù)操作編碼的校驗關(guān)系等，不斷提升 DRG/DIP 數據質(zhì)量。

此外，要著(zhù)眼 DRG/DIP 支付方式監管，加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用等監管規則的研究和開(kāi)發(fā)。同時(shí)通過(guò)開(kāi)展病種/病組費用比較分析，重點(diǎn)病種/病組監測，發(fā)現醫療服務(wù)不足、高編高套等行為疑點(diǎn)。

整體來(lái)看，醫保基金的監管手段日趨多樣化，監管力度持續加大。

今年以來(lái)，《國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》《國家醫保局　財政部　國家衛生健康委　國家中醫藥局關(guān)于開(kāi)展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》等醫保監管文件相繼發(fā)布。

在耗材監管方面，國家醫保局發(fā)布了《2022年醫保結算費用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材》。根據相關(guān)文件要求，要運用好現有的監測大數據，對2022年醫保結算費用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長(cháng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

智能監管網(wǎng)絡(luò )擴大之下，耗材的異常使用、價(jià)格變動(dòng)等都將受到精準捕捉，監管死角進(jìn)一步被清掃。

來(lái) 源 | 中國政府網(wǎng)、賽柏藍器械

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