新一輪“國考”開(kāi)啟，病案首頁(yè)準備好了嗎？
新一輪“國考”又來(lái)了，首頁(yè)準備好了嗎？
10月13日，國家衛生健康委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于啟動(dòng)2022年度二級和三級公立醫院績(jì)效考核有關(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。其中對病案首頁(yè)數據上報相關(guān)工作進(jìn)行了指導：
圖源：國家衛健委官網(wǎng)
《通知》指出，參加考核的各有關(guān)醫院應當按照要求，統一使用《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染相關(guān)ICD代碼的通知》（國衛醫函〔2020〕58號）、《國家衛生健康委醫政醫管局關(guān)于調整國家限制類(lèi)技術(shù)對應國際疾病分類(lèi)代碼的通知》（國衛醫質(zhì)量便函〔2022〕113號）、《疾病分類(lèi)代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國家臨床版3.0》和調整后的部分手術(shù)操作分類(lèi)代碼類(lèi)別目錄（見(jiàn)下圖），規范填寫(xiě)住院病案首頁(yè)，并按照《績(jì)效考核與醫療質(zhì)量管理住院病案首頁(yè)數據采集質(zhì)量與接口標準（2020年版）》將2022年住院病案首頁(yè)數據上傳至國家醫院質(zhì)量監測系統。
圖源：國家衛健委官網(wǎng)
此外，《通知》指出，已參加2021年度績(jì)效考核的醫院應當按照上述要求，于每月15日前將上一個(gè)月的住院病案首頁(yè)數據上傳至國家醫院質(zhì)量監測系統。新納入考核的醫院應當于11月15日前將2020全年、2021全年、2022年1月至10月的住院病案首頁(yè)數據上傳至國家醫院質(zhì)量監測系統。
2022年12月起，每月15日前完成上一個(gè)月住院病案首頁(yè)數據上傳工作。
病案首頁(yè)為何對“國考”如此重要
病案首頁(yè)數據對于國考成績(jì)的體現至關(guān)重要：二級、三級公立醫院績(jì)效考核從病案首頁(yè)中自動(dòng)提取數據的有7個(gè)，包括反映醫院功能定位的出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng )手術(shù)占比、出院患者三級/四級手術(shù)比例3個(gè)指標，以及反映質(zhì)量安全的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險組病例死亡率4項指標。共占國家檢測指標的26.92%，其中有三/四級手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比這2個(gè)指標是超高分值，達到了100分。
經(jīng)過(guò)系統梳理這7個(gè)指標，幾乎涉及大部分首頁(yè)數據項目：
首頁(yè)數據上報，有哪些問(wèn)題？
病案首頁(yè)數據不僅分值占比高，而且其涉及的技術(shù)環(huán)節也多，填報錯誤的比重較高。根據相關(guān)調查，公立醫院績(jì)效考核病案首頁(yè)數據上報HQMS提示報錯主要由以下幾個(gè)原因造成：
1.未完成報送所有出院患者的病案首頁(yè)
解決方案：查缺補漏，確保數據報送完整；
2.不符合接口采集標準
必填項和條件必填項未填寫(xiě)
（1）必填項：不能為空或NULL，如無(wú)數據，填寫(xiě)英文“-”，否則計為缺項；
（2）條件必填項：滿(mǎn)足條件時(shí)必填，如無(wú)數據，填寫(xiě)英文“-”，否則計為缺項；
（3）為了保障分析計算，重點(diǎn)字段不允許填寫(xiě)英文“-”：病案號、入院時(shí)間、出院時(shí)間、性別、入院途徑、主要診斷、離院方式、住院總費用等，詳見(jiàn)接口標準文檔。
不符合邏輯校驗規則
（1）患者信息、費用信息、診療信息、住院信息的邏輯規則；
患者信息：核查年齡、婚姻狀態(tài)與聯(lián)系人關(guān)系
費用信息：對總費用、自付金額、住院總費用與分項費用之和關(guān)系校驗
診療信息：對性別與診斷編碼校驗、診斷編碼范圍校驗、有輸血收費與血型校驗
住院信息：對入院時(shí)間、出院時(shí)間、實(shí)際住院天數、主要手術(shù)及操作術(shù)者的校驗
如： 病人是醫囑離院或轉院，并沒(méi)有死亡，但是醫生在病案首頁(yè)“尸檢”一欄填寫(xiě)了“否”或“是”。病人沒(méi)有死亡，“尸檢”一欄正確的填寫(xiě)方式為系統默認的“-”。其次是患者還未達到結婚年齡，醫生在病案首頁(yè)上“婚姻”一欄卻選擇了“是”。
（2）填寫(xiě)內容不在接口標準要求的值域范圍中
3. 極端值和濫用”-”的問(wèn)題
4. 出院診斷填寫(xiě)錯誤
如患者肺惡性腫瘤第二次入院的主要目的是化療，此次主要診斷是“肺惡性腫瘤術(shù)后化療”，而不是“肺惡性腫瘤”。
持續加強數據質(zhì)量管理很關(guān)鍵
績(jì)效考核結果的公正性、客觀(guān)性，與數據的真實(shí)性、準確性和完整性密切相關(guān)，而數據的真實(shí)、準確、完整在很大程度上與醫院的信息化程度、內部管理水平有很大關(guān)系。在10月14日國家衛生健康委醫政醫管局召開(kāi)的2021年度國家公立醫院績(jì)效考核工作視頻會(huì )議上。國家衛生健康委醫政醫管局副局長(cháng)李大川在會(huì )上再次強調，要加強數據質(zhì)量管理，合理運用考核結果。
如何提升病案首頁(yè)數據上報質(zhì)量，主要著(zhù)重關(guān)注這幾點(diǎn)：
1.成立專(zhuān)管部門(mén)，加強校驗，避免漏報誤報
目前多數醫院的管理模式是，國考數據來(lái)自各個(gè)部門(mén)，由一個(gè)部門(mén)匯總，所以會(huì )出現人員不負責任而導致的數據填報錯誤情況。兩種辦法解決：
一是成立運營(yíng)管理部，負責匯總數據，校驗數據，人員來(lái)自各個(gè)部門(mén)，形成分工負責的機制。
二是建立校驗邏輯。不符合邏輯校驗規則兩種情況，一是患者信息，費用信息，診療信息和住院信息的邏輯不對，二是填寫(xiě)內容不在接口標準要求的值域范圍內。可以對兩年相差特別大的值，或者相同值，通過(guò)基準比、同期比等形式建立邏輯判斷，自動(dòng)檢索填寫(xiě)錯誤。
2.提高管理水平，認真學(xué)習手冊，理解公式含義
在三級公立醫院績(jì)效考核的體系中，指標是關(guān)鍵，為了保證考核的標準化，項目組制訂了《三級公立醫院績(jì)效考核操作手冊（2019版）》，分十個(gè)方面對指標進(jìn)行了詳細說(shuō)明，數據填報人要仔細閱讀，明白指標定義和取數口徑，避免錯誤而丟分。
3.高度重視病案首頁(yè)
病案質(zhì)量被很多醫院視為硬傷，一直強調，但始終未有任何改進(jìn)。提高病案其實(shí)非常復雜，不光是技術(shù)層面問(wèn)題，還存在激勵機制方面的問(wèn)題。比如一家醫院導向是四級手術(shù)，那么醫生就會(huì )低碼高編，醫院為了取得好成績(jì)，也就默許了這種行為，導致病案與實(shí)際脫離現象嚴重。而且很多地區的ICD編碼和醫保支付編碼也不是一套，導致大家對ICD編碼不重視，只關(guān)注醫保編碼。我們認為先從機制上把醫生的行為扭過(guò)來(lái)，再從技術(shù)上改進(jìn)會(huì )容易一些。
4.提高信息化水平，保證上傳數據接口正確。
數據上傳是數據填報最后一步，要保證數據接口的穩定和正確，避免前功盡棄。信息化建設不僅體現在電子病歷等級評定上，還應用在醫院管理的方方面面的，而且是和管理水平息息相關(guān)的。
其實(shí)，三級公立醫院績(jì)效考核考的不僅是醫院的學(xué)科水平，也考出了醫院的管理水平，尤其體現在數據填報這種初級管理上，這方面出現問(wèn)題就充分表明，這家醫院的管理水平有相當大的提升空間。
文章來(lái)源：
三級公立醫院考核數據填報中的這些“低級錯誤”是常見(jiàn)“丟分項”，惠宏醫管。
二級公立醫院績(jì)效考核培訓班掛網(wǎng)培訓課，作者：尚爾嵩；
國家病案管理質(zhì)量控制中心，病案首頁(yè)數據質(zhì)控工作情況匯報
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