臨床血糖儀都爆表了，檢驗科測血糖卻還是17？險些釀成大禍
2022-06-01 17:03
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來(lái)源：檢驗醫學(xué)網(wǎng)
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 臨床住院部血糖儀爆表了，而檢驗科的血糖結果卻是17.08mmol/L，孰是孰非？
糖尿病在臨床上屬于慢性病的一種，是我們國家重點(diǎn)管理的一個(gè)慢性病。由于需要長(cháng)期監測血糖水平，但有些糖尿病患者又不能天天來(lái)醫院檢測，此時(shí)采血量少（手指血即可）、出結果快、居家也能監測的血糖儀出現無(wú)疑是個(gè)福音。而有些醫院住院部會(huì )備一個(gè)血糖儀，用于患者日常或緊急入院時(shí)血糖監測。今天要為大家分享的便是一例臨床住院部血糖儀爆表了，而檢驗科的血糖結果卻是17.08mmol/L，孰是孰非，聽(tīng)我慢慢道來(lái)。
3月4日下午在審核某患者生化結果，如圖1，血糖（隨機）17.08mmol/L，鈉離子 118.3mmol/L，氯離子76.4mmol/L（危急值），部分肝酶及腎功能相關(guān)指標有所升高。查看患者信息，男，62歲，臨床診斷：糖尿病。
這份報告放在平時(shí)，似乎沒(méi)太大異常而已，可以正常審核報告呀！但是這個(gè)患者比較特殊，曾經(jīng)自己值晚班時(shí)遇到該患者血糖極高，一度達到了90mmol/L，生化儀給出了負值結果，最后查出是底物耗盡所致。那這一次是否會(huì )再次出現底物耗盡呢？雖然生化儀給出了血糖結果17.08mmol/L。如圖2，在第20個(gè)吸光度讀數點(diǎn)之后，反應曲線(xiàn)應當是進(jìn)入一個(gè)平緩期，卻開(kāi)始出現下降趨勢？儀器設定的吸光度讀數點(diǎn)是第12個(gè)點(diǎn)到第27個(gè)點(diǎn)之間連續讀點(diǎn)，而該反應曲線(xiàn)在第20個(gè)讀數點(diǎn)開(kāi)始下降，這種反應曲線(xiàn)是最可怕也是后果最嚴重的一種，將導致儀器給出了一個(gè)具體的正數的數值，這種數值是極具迷惑性的，如果我們按照儀器給出的正數的結果報告，將誤導臨床及給自身帶來(lái)不必要的質(zhì)疑、糾紛。
為了驗證猜想，想到我院住院部備有血糖儀，于是趕緊電聯(lián)臨床，詢(xún)問(wèn)該患者是否為新入院患者？血糖儀是否爆表了？得到護士站回復：該患者剛入院，血糖儀測試了三次都提示HI（High的縮寫(xiě)，意思是“高”）。
一切就像預想的一樣。隨后自己將患者血清分別進(jìn)行了2倍、4倍稀釋?zhuān)墙Y果為29.51mmol/L、15.08mmol/L，乘以稀釋倍數后，血糖結果為59.02mmol/L、60.32mmol/L，兩者相差1.3mmol/L，可理解為稀釋倍數帶來(lái)的一點(diǎn)小誤差。查看反應曲線(xiàn)，均未見(jiàn)再到底物耗盡情況存在，如圖3、4，也即是說(shuō)患者真實(shí)的血糖水平在59mmol/L左右。（1）如果該患者的報告不是自己審核，是否就會(huì )被審核報告出去了呢？答案很大可能是的，因為其它老師對該患者之前超高值的血糖濃度導致生化血糖項目出現底物耗盡情況并不熟悉，自然也就可能被蒙蔽。
但這并不是無(wú)跡可尋，事后自己查閱相關(guān)報告發(fā)現送檢患者血樣的同一時(shí)間段還有一份尿液標本也一起送來(lái)，其尿常規報告如圖5，葡萄糖＋4、酮體＋1。仔細推敲其中的邏輯也不難反推生化血糖結果不準確。眾所周知，當血糖濃度超過(guò)腎糖閾值（8.9～10mmol/L）時(shí)，葡萄糖會(huì )出現在尿液中形成尿糖。[1] 若按照生化儀給出的血清血糖濃度17.08mmol/L，的確超過(guò)了腎糖閾值，是可以形成尿糖，但是這個(gè)濃度并不太可能導致尿干化學(xué)葡萄糖＋4，而應該是＋1。
所以，在工作中當我們在審核一些危急值報告或者結果顯著(zhù)異常時(shí)候，不妨多留一個(gè)心眼，查閱相關(guān)報告（我院LIS系統可在患者報告界面，單擊右鍵——選擇查詢(xún)患者相關(guān)報告，既方便又省時(shí)）進(jìn)行多維度分析思考結果的可行性、準確性。當然，必要時(shí)候可進(jìn)入電子病歷系統查詢(xún)病程記錄或醫囑記錄，這也是自己審核報告常用的小方法，不過(guò)令人擔憂(yōu)的是，自己所熟知的大部分老師科室卻無(wú)配置住院LIS系統，甚至無(wú)權限查詢(xún)住院信息。（2）在生化項目中通常容易遇到的是ALT、AST底物耗盡情況，AST、ALT底物耗盡現象有常見(jiàn)的三種情況[2] ：
①樣本中酶的活性遠超線(xiàn)性范圍，底物幾乎是瞬間被耗盡，零級反應期極短，設定的常規吸光度讀數點(diǎn)完全不在零級反應期內，即反應界限內的吸光度點(diǎn)數零，此時(shí)甚至可能會(huì )測出負值（很容易就能發(fā)現）；
②樣本中酶的活性超過(guò)線(xiàn)性范圍較多，底物在較短時(shí)間內是被耗盡，零級反應期較短，設定的常規吸光度讀數點(diǎn)大部分不在零級反應期內，此時(shí)會(huì )造成結果嚴重偏低（不易發(fā)現，故可能導致嚴重后果）；
③樣本中酶的活性超過(guò)線(xiàn)性范圍并不多，底物耗盡需要相當的時(shí)間，零級反應期相對上述兩種情況要長(cháng)，設定的常規吸光度讀數點(diǎn)僅有小部分不在零級反應期內，此時(shí)依然會(huì )造成結果偏低但沒(méi)有那么嚴重（不易發(fā)現，也不會(huì )太嚴重）。
同理，我們參考ALT、AST底物耗盡情況來(lái)推敲血糖底物耗盡也是一樣的原理（萬(wàn)變不離其宗），本案例中血糖反應曲線(xiàn)有部分讀點(diǎn)在零級反應期內，部分讀點(diǎn)卻不在零級反應期內，這便導致儀器給出正數結果，而不是負值，但實(shí)際這又是底物耗盡情況。（3）最后，進(jìn)入住院系統查看相關(guān)病程記錄：
其中一段話(huà)引起了自己的注意，如圖所示，說(shuō)明患者在剛入院時(shí)，臨床醫生已有考慮血糖濃度大于33.3mmol/L，雖然血糖儀檢測范圍有局限性（1.1～33.3mmol/L），但在緊急情況下卻也能快速知曉患者的血糖大概情況。如果我們按照生化儀給出的17.08mmol/L報告，無(wú)疑會(huì )給檢驗科帶來(lái)質(zhì)疑。而關(guān)于末梢血快速血糖儀與檢驗科血糖檢測孰好孰壞、誰(shuí)準誰(shuí)不準的話(huà)題之爭，其實(shí)個(gè)人認為任何一個(gè)儀器都并不是百分百完美無(wú)缺的，血糖儀的優(yōu)勢在于省時(shí)、快速、簡(jiǎn)單便捷，卻有檢測范圍有限，末梢血結果僅供參考，對于新發(fā)糖尿病臨界值血糖濃度不易把握；檢驗科生化血糖檢測采集的是靜脈血，結果準確可靠、穩定性好，血糖檢測范圍也比血糖儀廣，但也要提防超高值血糖（或者超出儀器線(xiàn)性范圍的血糖濃度）出現導致底物耗盡情況發(fā)生。通過(guò)本次的血糖底物耗盡案例，不僅知道了生化項目中負值可表示底物耗盡，有時(shí)正值結果也可能是存在底物耗盡情況，而這是最不容易被發(fā)現，此時(shí)，查看生化反應曲線(xiàn)就顯得尤為重要，若不會(huì )看反應曲線(xiàn)，個(gè)人的小方法便是找一個(gè)正常的結果反應曲線(xiàn)做對比，異常與否就可一目了然。
另外，在審核異常報告時(shí)多加留意患者相關(guān)報告結果，不同報告結果之間有時(shí)是存在一定的相互印證的關(guān)系，同時(shí)我們的結果是需要緊密結合臨床而報告，故而溝通是不可或缺的一個(gè)環(huán)節。[1] 尹一兵,倪培華.臨床生物化學(xué)檢驗技術(shù)[M].北京:人民衛生出版社,2015:99[2] 蘇鏡,AST、ALT底物耗盡現象的識別及防范,檢驗視界網(wǎng)公眾號,2018-10-18來(lái)源 | 檢驗醫學(xué)網(wǎng)版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我
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