舟骨骨折的治療
2018-12-01 22:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：曾重
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 舟狀骨骨折多發(fā)生在年輕有活力的男性身上，它們占所有腕骨骨折的60％至80％并且僅次于腕部骨折頻率的橈骨遠端骨折。
舟狀骨骨折多發(fā)生在年輕有活力的男性身上，它們占所有腕骨骨折的60％至80％并且僅次于腕部骨折頻率的橈骨遠端骨折。
損傷機制與生物力學(xué)
舟狀骨通過(guò)強韌帶連接作為近端和遠端腕管之間的連接，使舟狀骨易于骨折。兩種不同的機制可以產(chǎn)生舟狀骨骨折。更常見(jiàn)的機制涉及過(guò)伸和彎曲。舟狀骨的近端通過(guò)近端、背側和徑向半徑固定在該位置;由頭狀和月骨尺骨;并且通過(guò)長(cháng)的韌帶和放射性痙攣?lái)g帶在掌側。同時(shí)，遠端隨著(zhù)遠端的腕骨排自由地向后移動(dòng)，這容易導致骨折，通常通過(guò)舟狀骨的腰部。骨的手掌方面在張力方面失效，并且背側在壓縮方面失效。
治療
緊急治療，大多數舟狀骨骨折可以選擇性地治療。急診治療最常見(jiàn)的適應癥包括伴有周?chē)窠?jīng)節脫位的舟狀骨骨折和伴有嚴重或惡化的中位神經(jīng)病變的舟狀骨骨折。急診治療的其他適應癥包括開(kāi)放性舟狀骨骨折（極為罕見(jiàn)）和與血管損傷有關(guān)的骨折。
非手術(shù)治療，石膏固定仍然是非移位舟狀骨骨折的主要治療方法。幾乎所有的手腕位置都被提倡，包括屈曲，延期，徑向偏差尺骨偏離，中性和各種組合。
手術(shù)治療，早期內固定適用于許多患者，特別是年輕的體力勞動(dòng)者和不能忍受長(cháng)時(shí)間石膏固定的患者。手術(shù)方法取決于許多因素，包括：1.骨折部位：一般來(lái)說(shuō)，掌側入路用于腰部和遠端骨折，從而保護舟狀骨的主要血液供應，從而進(jìn)入背側;允許對不愈合部位進(jìn)行良好的可視化;促進(jìn)畸形矯正;促進(jìn)從較小片段到較大片段的硬件放置。背側方法保留用于近端骨折。2.畸形：通過(guò)背側方法無(wú)法可靠地矯正舟狀骨畸形。3.近端桿的無(wú)血管性：這通常涉及近端桿。在這些情況下，該方法將基于是否將使用血管化的移植物以及預期的移植物來(lái)源。
骨移植。
不進(jìn)行內固定的骨移植是最古老的技術(shù)治療既定骨不連或延遲愈合。自體骨移植物有多種用途。它具有骨傳導性和骨誘導性，并且它提供了骨祖細胞的來(lái)源。此外，它可以用作結構移植物，其輪廓適合現有缺陷或矯正三維畸形。
改進(jìn)的Matti-Russian技術(shù)
舟狀骨骨不連的掌側方法與急性骨折相同。只有盡可能多的掌側韌帶切開(kāi)才能充分顯示不愈合部位。此時(shí)，放射性腕骨關(guān)節和舟狀骨的大部分掌側表面被暴露。骨折部位通常是明顯的，但有時(shí)，舟狀骨關(guān)節軟骨的皺紋可能是唯一的線(xiàn)索。指尖牽引和手腕伸展將優(yōu)化暴露。在骨折水平的舟狀骨的掌側非關(guān)節皮質(zhì)中形成開(kāi)口。然后挖掘兩個(gè)碎片的相對空腔。Russe主張在此步驟中僅使用手動(dòng)工具，使用X2鉆頭進(jìn)行初步刮除，然后用直的和彎曲的手持式刮刀完成挖掘。如果近端極小且無(wú)血管，則將刮除術(shù)帶到軟骨下骨水平。由于關(guān)節軟骨由滑液營(yíng)養，近端桿轉變?yōu)楣擒浌且浦参铩Ｈ绻褂眠@種操作，必須特別注意不要穿透近端桿。在兩個(gè)片段充分刮除后，從髂嵴或遠端橈骨收獲松質(zhì)骨自體移植物。對于橈骨遠端收獲，皮膚切口沿著(zhù)FCR肌腱向近側延伸，然后縮回，并且旋前肌的遠端邊緣升高以暴露干骺端。然后收獲皮質(zhì)松質(zhì)火柴或松質(zhì)芯片，并通過(guò)過(guò)度捕獲碎片將其緊密地包裝到缺損中。克氏針克氏針可用作此操作的“操縱桿”。然后通過(guò)在橈尺骨偏離和屈曲-伸展中操縱腕部來(lái)檢查穩定性。在大多數情況下，用從舟狀骨遠端插入的無(wú)頭螺釘補充固定。通過(guò)透視確認適當的減少和內固定物放置。閉合與急性骨折相同。手術(shù)后，使用放射狀夾板7至10天，然后施加實(shí)心的短臂拇指石膏。每2至3周更換一次。在手術(shù)后6周，從石膏中取出X光片。短臂拇指角礫鑄造持續6周或直到射線(xiàn)照相結果表明愈合完成。我們幾乎總是獲得舟狀骨的CT掃描以確認足夠的愈合。
當骨折部位存在角度并伴有DISI時(shí)，Fisk-Fernandez方法最適合。
內固定
內固定的適應癥，包括移位的急性骨折，與韌帶損傷相關(guān)的骨折，例如經(jīng)舟狀骨周?chē)钦?脫位，延遲愈合，以及單獨骨移植不足以提供足夠穩定性時(shí)的骨不連。相對指示是不能忍受長(cháng)期石膏固定。
關(guān)節融合術(shù)
對于患有持續性骨不連，嚴重關(guān)節炎的患者，建議進(jìn)行部分和完全關(guān)節融合術(shù)。有限的關(guān)節融合選擇包括中腕關(guān)節融合術(shù);遠端舟狀骨切除術(shù)和近端-月骨-頭狀關(guān)節融合術(shù);和舟骨切除術(shù)和四角關(guān)節固定術(shù)。不再進(jìn)行有機硅舟狀關(guān)節成形術(shù)。
遠端舟狀切除關(guān)節成形術(shù)。
遠端舟狀骨碎片和橈骨莖突的切除可能消除了不愈合部位和放射性橈骨撞擊的疼痛。capitolunate關(guān)節炎是該手術(shù)的禁忌癥。這似乎對低需求的老年患者有一定的價(jià)值。在提倡這種有趣的技術(shù)之前，我們希望看到更長(cháng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，特別是關(guān)于腕骨塌陷。
并發(fā)癥
手腕僵硬和肥厚性瘢痕是與手術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥。隨著(zhù)掌跖進(jìn)入舟狀骨，幾個(gè)皮神經(jīng)處于危險之中，包括前臂外側皮神經(jīng)的末端分支，橈神經(jīng)神經(jīng)和正中神經(jīng)的掌側皮支。最好通過(guò)直接在FCR（橈側屈腕肌）肌腱上切開(kāi)來(lái)避免這些。橈動(dòng)脈的淺表分支從近端-橈動(dòng)脈到遠端-尺骨直接在FCR上方，并且如果受傷或需要暴露則可以結扎和分開(kāi)。必須避免過(guò)度分裂掌側外韌帶，因為這些難以修復，在背側，存在風(fēng)險的皮神經(jīng)包括橈神經(jīng)的背側分支和背側感覺(jué)橈神經(jīng)和尺神經(jīng)之間的連通分支。數字伸肌在經(jīng)皮方法中處于危險之中，并且傾斜伸展的拇長(cháng)伸肌在開(kāi)放方法中處于危險之中。必須注意不要破壞舟狀骨的血液供應，舟狀骨從橈動(dòng)脈的分支進(jìn)入背脊，也不會(huì )破壞舟月韌帶。螺釘固定的并發(fā)癥包括螺釘尖端穿透，尾端深入關(guān)節軟骨的位置不足，骨折移位（如果螺釘偏離軸線(xiàn)或離開(kāi)骨折平面），并且在螺釘的進(jìn)入部位處斷裂。充分了解所使用的特定螺釘的技術(shù)細節將減輕這些風(fēng)險。
損傷機制與生物力學(xué)
舟狀骨通過(guò)強韌帶連接作為近端和遠端腕管之間的連接，使舟狀骨易于骨折。兩種不同的機制可以產(chǎn)生舟狀骨骨折。更常見(jiàn)的機制涉及過(guò)伸和彎曲。舟狀骨的近端通過(guò)近端、背側和徑向半徑固定在該位置;由頭狀和月骨尺骨;并且通過(guò)長(cháng)的韌帶和放射性痙攣?lái)g帶在掌側。同時(shí)，遠端隨著(zhù)遠端的腕骨排自由地向后移動(dòng)，這容易導致骨折，通常通過(guò)舟狀骨的腰部。骨的手掌方面在張力方面失效，并且背側在壓縮方面失效。
治療
緊急治療，大多數舟狀骨骨折可以選擇性地治療。急診治療最常見(jiàn)的適應癥包括伴有周?chē)窠?jīng)節脫位的舟狀骨骨折和伴有嚴重或惡化的中位神經(jīng)病變的舟狀骨骨折。急診治療的其他適應癥包括開(kāi)放性舟狀骨骨折（極為罕見(jiàn)）和與血管損傷有關(guān)的骨折。
非手術(shù)治療，石膏固定仍然是非移位舟狀骨骨折的主要治療方法。幾乎所有的手腕位置都被提倡，包括屈曲，延期，徑向偏差尺骨偏離，中性和各種組合。
手術(shù)治療，早期內固定適用于許多患者，特別是年輕的體力勞動(dòng)者和不能忍受長(cháng)時(shí)間石膏固定的患者。手術(shù)方法取決于許多因素，包括：1.骨折部位：一般來(lái)說(shuō)，掌側入路用于腰部和遠端骨折，從而保護舟狀骨的主要血液供應，從而進(jìn)入背側;允許對不愈合部位進(jìn)行良好的可視化;促進(jìn)畸形矯正;促進(jìn)從較小片段到較大片段的硬件放置。背側方法保留用于近端骨折。2.畸形：通過(guò)背側方法無(wú)法可靠地矯正舟狀骨畸形。3.近端桿的無(wú)血管性：這通常涉及近端桿。在這些情況下，該方法將基于是否將使用血管化的移植物以及預期的移植物來(lái)源。
骨移植。
不進(jìn)行內固定的骨移植是最古老的技術(shù)治療既定骨不連或延遲愈合。自體骨移植物有多種用途。它具有骨傳導性和骨誘導性，并且它提供了骨祖細胞的來(lái)源。此外，它可以用作結構移植物，其輪廓適合現有缺陷或矯正三維畸形。
改進(jìn)的Matti-Russian技術(shù)
舟狀骨骨不連的掌側方法與急性骨折相同。只有盡可能多的掌側韌帶切開(kāi)才能充分顯示不愈合部位。此時(shí)，放射性腕骨關(guān)節和舟狀骨的大部分掌側表面被暴露。骨折部位通常是明顯的，但有時(shí)，舟狀骨關(guān)節軟骨的皺紋可能是唯一的線(xiàn)索。指尖牽引和手腕伸展將優(yōu)化暴露。在骨折水平的舟狀骨的掌側非關(guān)節皮質(zhì)中形成開(kāi)口。然后挖掘兩個(gè)碎片的相對空腔。Russe主張在此步驟中僅使用手動(dòng)工具，使用X2鉆頭進(jìn)行初步刮除，然后用直的和彎曲的手持式刮刀完成挖掘。如果近端極小且無(wú)血管，則將刮除術(shù)帶到軟骨下骨水平。由于關(guān)節軟骨由滑液營(yíng)養，近端桿轉變?yōu)楣擒浌且浦参铩Ｈ绻褂眠@種操作，必須特別注意不要穿透近端桿。在兩個(gè)片段充分刮除后，從髂嵴或遠端橈骨收獲松質(zhì)骨自體移植物。對于橈骨遠端收獲，皮膚切口沿著(zhù)FCR肌腱向近側延伸，然后縮回，并且旋前肌的遠端邊緣升高以暴露干骺端。然后收獲皮質(zhì)松質(zhì)火柴或松質(zhì)芯片，并通過(guò)過(guò)度捕獲碎片將其緊密地包裝到缺損中。克氏針克氏針可用作此操作的“操縱桿”。然后通過(guò)在橈尺骨偏離和屈曲-伸展中操縱腕部來(lái)檢查穩定性。在大多數情況下，用從舟狀骨遠端插入的無(wú)頭螺釘補充固定。通過(guò)透視確認適當的減少和內固定物放置。閉合與急性骨折相同。手術(shù)后，使用放射狀夾板7至10天，然后施加實(shí)心的短臂拇指石膏。每2至3周更換一次。在手術(shù)后6周，從石膏中取出X光片。短臂拇指角礫鑄造持續6周或直到射線(xiàn)照相結果表明愈合完成。我們幾乎總是獲得舟狀骨的CT掃描以確認足夠的愈合。
當骨折部位存在角度并伴有DISI時(shí)，Fisk-Fernandez方法最適合。
內固定
內固定的適應癥，包括移位的急性骨折，與韌帶損傷相關(guān)的骨折，例如經(jīng)舟狀骨周?chē)钦?脫位，延遲愈合，以及單獨骨移植不足以提供足夠穩定性時(shí)的骨不連。相對指示是不能忍受長(cháng)期石膏固定。
關(guān)節融合術(shù)
對于患有持續性骨不連，嚴重關(guān)節炎的患者，建議進(jìn)行部分和完全關(guān)節融合術(shù)。有限的關(guān)節融合選擇包括中腕關(guān)節融合術(shù);遠端舟狀骨切除術(shù)和近端-月骨-頭狀關(guān)節融合術(shù);和舟骨切除術(shù)和四角關(guān)節固定術(shù)。不再進(jìn)行有機硅舟狀關(guān)節成形術(shù)。
遠端舟狀切除關(guān)節成形術(shù)。
遠端舟狀骨碎片和橈骨莖突的切除可能消除了不愈合部位和放射性橈骨撞擊的疼痛。capitolunate關(guān)節炎是該手術(shù)的禁忌癥。這似乎對低需求的老年患者有一定的價(jià)值。在提倡這種有趣的技術(shù)之前，我們希望看到更長(cháng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，特別是關(guān)于腕骨塌陷。
并發(fā)癥
手腕僵硬和肥厚性瘢痕是與手術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥。隨著(zhù)掌跖進(jìn)入舟狀骨，幾個(gè)皮神經(jīng)處于危險之中，包括前臂外側皮神經(jīng)的末端分支，橈神經(jīng)神經(jīng)和正中神經(jīng)的掌側皮支。最好通過(guò)直接在FCR（橈側屈腕肌）肌腱上切開(kāi)來(lái)避免這些。橈動(dòng)脈的淺表分支從近端-橈動(dòng)脈到遠端-尺骨直接在FCR上方，并且如果受傷或需要暴露則可以結扎和分開(kāi)。必須避免過(guò)度分裂掌側外韌帶，因為這些難以修復，在背側，存在風(fēng)險的皮神經(jīng)包括橈神經(jīng)的背側分支和背側感覺(jué)橈神經(jīng)和尺神經(jīng)之間的連通分支。數字伸肌在經(jīng)皮方法中處于危險之中，并且傾斜伸展的拇長(cháng)伸肌在開(kāi)放方法中處于危險之中。必須注意不要破壞舟狀骨的血液供應，舟狀骨從橈動(dòng)脈的分支進(jìn)入背脊，也不會(huì )破壞舟月韌帶。螺釘固定的并發(fā)癥包括螺釘尖端穿透，尾端深入關(guān)節軟骨的位置不足，骨折移位（如果螺釘偏離軸線(xiàn)或離開(kāi)骨折平面），并且在螺釘的進(jìn)入部位處斷裂。充分了解所使用的特定螺釘的技術(shù)細節將減輕這些風(fēng)險。
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