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心電圖診斷:
竇性心律
完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯

I度房室傳導阻滯

雙心室肥厚

左心房大
ST段抬高（I、AVL、V4-V6導聯(lián)）請結合臨床



二、知識點(diǎn)：

圖例中基礎心律為竇律,頻率72bpm，QRS波群時(shí)限160ms，V1、V2導聯(lián)QRS波群呈rSR’型，Ⅰ、V5、V6導聯(lián)的S波粗頓。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS波群呈rS型，Ⅲ導聯(lián)S波大于Ⅱ導聯(lián)S波。QRS額而電軸在－450，考慮完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯。PR間期230ms，考慮I度房室傳導阻滯。V1導聯(lián)R’波電壓達2.6mv，V5導聯(lián)R波達2.8mv，且P波呈雙峰，結合患者室間隔缺損的病史，考慮雙心室肥大可能，并且左心房大。圖中ST段在I、AVL、V4-V6導聯(lián)弓背向上型抬高0.15-0.20mv，AVR導聯(lián)下斜壓低0.10mv。結合臨床最好常規做心肌酶譜檢查進(jìn)行排查 ,若無(wú)異常,則ST段抬高可能由于左室舒張期負荷重引起。

2009 年AHA/ACCF/HRS 建議的診斷標準中提出，不建議自動(dòng)報告使用雙束支傳導阻滯、雙分支傳導阻滯、三分支傳導阻滯，應對每一種傳導阻滯的異常單獨描述。波德瑞德臨床心電圖書(shū)中指出，完全性右束支阻滯合并左前（或左后）分支阻滯時(shí)出現I度房室傳導阻滯，不能確定I度房室傳導阻滯是由房室結病變還是希浦系統病變所致故不也不贊同雙束支阻滯等診斷。故圖中室內三分支阻滯(完全性右束支阻滯+左前分支III度阻滯+左后分支I度阻滯)不再做綜合診斷，而做單獨結論。



三、臨床意義：
患者有雙心室肥厚、左心房大，完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯，符合室間隔缺損的表現，嚴重者可考慮起搏器治療。單純室間隔缺損(室缺，ventricular septal defect，VSD)是兒童中最常見(jiàn)的一種先心病，約占總發(fā)病數的一半。缺損可位于：①膜部或膜周部，最多見(jiàn)，約占室缺的80％；②漏斗部(包括嵴上型及干下型)約占10％；③流人道，三尖瓣隔瓣下方；④小梁部。本病約有20％一50％患者缺損可自行閉合，尤其是小缺損。當室間隔有缺損時(shí)，有一部分血流通過(guò)缺損從左心室進(jìn)入右心室，產(chǎn)生左向右分流。分流量的大小和方向取決于缺損的大小和兩心室間的壓力差。《心電圖標準化和解析的建設與臨床應用國際指南2009》中建議，診斷雙心室肥厚必須同時(shí)滿(mǎn)足右心室肥厚和左心室肥厚兩個(gè)診斷標準，但應當了解其心電圖診斷的敏感性較低；左心室肥厚時(shí)電軸右偏、多導聯(lián)出現高大雙向R/S復合波均提示，可能存在雙心室肥厚。此患者心電圖表現出雙側心室肥大圖形特征，常見(jiàn)于室間隔缺損較大的病例。室間隔缺損，一般依據病史、心臟雜音、心電圖、胸心X線(xiàn)攝片、超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒顯像，即可做出判斷，心導管檢查和心血管造影僅在必要時(shí)作為輔加診查措施。 除了了解室間隔缺損本身之外，同等重要的是了解是否有并發(fā)畸形，特別有無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂、左心室流出道狹窄和動(dòng)脈導管未閉等，以免因漏診造成不良后果。


參考文獻：
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