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臨床急診我們經(jīng)常會(huì )碰到外傷導致皮瓣撕脫的患者，對于這種情況急診進(jìn)行常規清創(chuàng )處理，這種情況一般患者如果沒(méi)有感染，不需要再行二次手術(shù)，住院半個(gè)月就可出院。但是，最近的我們急診收了一個(gè)皮瓣撕脫傷的患者，住院一個(gè)月，嚴重超過(guò)了規定的住院天數，這到底是為什么，讓我們一起來(lái)了解下這個(gè)病例。

病例如下：

患者黃某，外傷導致右膝關(guān)節內側出血、疼痛3小時(shí)入院，于2018年2月16號22：20于急診科就診，急診診斷為：右膝關(guān)節內側皮瓣撕脫傷，給予急診清創(chuàng )處理，術(shù)后收入我科住院觀(guān)察治療，患者術(shù)后一周內無(wú)明顯的發(fā)熱、疼痛癥狀，血常規、血沉、CRP等檢查無(wú)明顯異常，術(shù)后第二天行傷口分泌物細菌培養加藥敏試驗為陰性，傷口給予換藥觀(guān)察，但是撕脫的皮瓣出現了壞死，經(jīng)科室討論后，給予再次擴大清創(chuàng )加VSD負壓吸引，10天后確定傷口條件符合植皮后行取自體皮植皮手術(shù)，術(shù)后一周植皮存活，傷口觀(guān)察一周后于2018年3月15號患者出院。

討論分析：

針對本患者的情況，我們進(jìn)行了討論，并對這種情況進(jìn)行了總結，此患者因外傷后導致皮瓣逆行撕脫（圖1），對于這種情況，臨床上處理時(shí)不能直接將逆行的皮瓣直接覆蓋在傷口，直接覆蓋后易導致逆行皮瓣的壞死，人體的經(jīng)脈血管血流方向是由遠端向近端，逆行皮瓣易出血，血運回流異常，形成栓塞，導致壞死（圖2），第二次手術(shù)將壞死的部分清除（圖3、4）。
圖1患者外傷后出現皮瓣撕脫（圖中藍色為患者受傷后自己涂的藥水），撕脫皮瓣為逆行皮瓣，皮瓣遠端游離

圖2患者急診清創(chuàng )處理后一周，逆行皮瓣游離部分出現壞死
圖3第二次清創(chuàng )手術(shù)將壞死的皮瓣全部清除
圖4清除壞死的游離皮瓣后的傷口

從圖4中我們可以看出，幾乎整塊撕脫的游離皮瓣都清除了，到這里我們就會(huì )發(fā)現急診處理基本上沒(méi)有作用，那么對于這種逆行撕脫游離皮瓣我們該怎么弄處理呢，以下是我們長(cháng)期做手足顯微外科積累下來(lái)的經(jīng)驗：

①急診處理逆行皮瓣時(shí)，要徹底的清除壞死的組織；

②急診手術(shù)時(shí)使用組織剪沿著(zhù)游離皮瓣的邊緣，將逆行的皮瓣進(jìn)行修整，修整到有明顯的血液滲出為度；

③急診處理后應同時(shí)行VSD負壓吸引，術(shù)后持續沖洗，這樣可以對游離的皮瓣進(jìn)行加壓，同時(shí)可以吸除皮瓣的淤血；

④VSD負壓吸引7-10后，拆除VSD確定傷口情況后再行下一步清創(chuàng )，這種情況建議10天后再拆除VSD，盡量讓傷口生長(cháng)（組織愈合可持續兩周，但是超過(guò)10天易出現感染）；

⑤拆除VSD后，如果傷口較小可行換藥，如果傷口較大可行植皮手術(shù)。