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    病歷摘要

    患者，男，39歲，因發(fā)熱4個(gè)月余而入院。

    患者4個(gè)月前勞累后出現間斷發(fā)熱，體溫最高40.5℃，當地醫院查WBC（7.5～21.1）×109/L,中性72.4%～90.3%,Hb 121～154 g/L,丙氨酸轉氨酶（ALT） 80 U/L,總膽紅素（TBil）84 μmol/L,直接膽紅素（DBil） 6.3 μmol/L。間斷給予靜脈地塞米松退熱。3個(gè)月前超聲心動(dòng)圖（UCG）發(fā)現“二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全”，先后給予青霉素（8 MU/d×1w）、頭孢曲松鈉（3 g/d×5d）、氨芐青霉素加舒巴坦鈉（3 g/d×10d）靜脈滴注，發(fā)熱無(wú)好轉。2個(gè)月前復查UCG發(fā)現“二尖瓣中度狹窄，二尖瓣前葉贅生物1.7 cm×1.2 cm,主動(dòng)脈瓣輕-中度關(guān)閉不全”。5次血培養回報“有銅綠假單胞菌生長(cháng)”。予靜脈滴注氧哌嗪青霉素（6　g,q6 h,18天）、環(huán)丙沙星（0.2 g,q12 h,18天）、頭孢曲松（2 g,q12 h,20天）、 亞胺培南/西司他丁鈉（1 g,q8 h,6天），病人發(fā)熱無(wú)好轉。1個(gè)月前發(fā)現病人左足皮溫較右側低。UCG示“二尖瓣前葉贅生物2.1 cm×1.6 cm”；下肢動(dòng)脈彩色超聲多普勒檢查顯示“左下肢奈動(dòng)脈閉塞，腔內被中強回聲團充填”。采血標本送我院細菌室培養“有G-非發(fā)酵桿菌及人表皮葡萄球菌生長(cháng)”，故轉入我院。自發(fā)病以來(lái)病人兩便正常。胃納差，體重下降7 kg。

    4年前確診“慢性活動(dòng)性乙型肝炎”，未正規治療。否認心臟病史和靜脈藥癮史。

    體格檢查： 病人口唇輕度紫紺，皮膚鞏膜明顯黃染，可見(jiàn)肝臟，右前胸可見(jiàn)1枚蜘蛛痣，淺表淋巴結未捫及腫大。心界向左擴大，心尖部和主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區可聞及Ⅲ級收縮期雜音。肝脾肋下未及。左下肢皮溫較右側低，左側腹股溝處壓痛（+），左側股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

    實(shí)驗室檢查： WBC（5.29～7.75）×109/L,中性52.2%～77.3%,Hb 117～125 g/L。肝功能ALT 26～34 IU/L,TBil 3.5～5.05 mg/dl,DBil 0.4～0.75 mg/dl;HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。血培養細菌鑒定最終結果為“洋蔥伯克霍爾德菌（Burkholderia Cepacia）”，體外藥物敏感試驗提示“頭孢哌酮/舒巴坦、磺胺甲口惡唑（復方新諾明）及頭孢三嗪敏感”。

    雙下肢動(dòng)脈彩色超聲多普勒檢查：顯示“左側股總動(dòng)脈內有3.0 cm×0.9 cm的低回聲及強回聲斑塊，遠端動(dòng)脈內均呈現狹窄下游改變”。UCG示“風(fēng)心病，二尖瓣輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕-中度關(guān)閉不全，二尖瓣前葉有1.1 cm×0.3 cm中低回聲贅生物飄動(dòng)”。

    診斷為：（1）混合感染性心內膜炎（IE，洋蔥伯克霍爾德菌、青霉菌），合并多發(fā)性動(dòng)脈栓塞（左側股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及右側尺動(dòng)脈）；（2）風(fēng)濕性心臟病（雙瓣膜病變）；（3）慢性乙型肝炎。

    治療經(jīng)過(guò)

    給予病人靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦，2 g,q6 h,同時(shí)給予丁胺卡那0.4g,qd。考慮患者病程長(cháng)達4個(gè)月，在院外曾反復應用大劑量廣譜抗生素，并且贅生物大、已合并股動(dòng)脈栓塞，因此高度懷疑合并真菌感染，遂加用氟康唑靜脈滴注，0.4g/d×2d,之后0.2g/d。治療2天后加用低分子肝素0.4 ml,皮下注射，bid。1周后患者發(fā)熱較前好轉，體溫高峰降至38.5℃以下，由間斷高熱變?yōu)槌掷m中低度熱，但患者左拇指指腹出現Roth結節，雙上肢動(dòng)脈彩超發(fā)現“右上肢尺動(dòng)脈中下段及左上肢肱動(dòng)脈中上段充滿(mǎn)低回聲，栓塞可能大”。

    入院第14天在全麻下患者接受“二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、左股動(dòng)脈取栓術(shù)”。術(shù)中發(fā)現“二尖瓣瓣葉增厚、纖維化明顯，后葉近后交界的2/3瓣葉感染，形成感染灶及贅生物，幾乎累及到瓣環(huán)（見(jiàn)圖1）。主動(dòng)脈三個(gè)瓣葉增厚卷縮，形成狹窄，但無(wú)感染灶”。手術(shù)后病理檢查顯示：二尖瓣及贅生物纖維素樣滲出物、壞死物。肉芽組織及纖維瓣膜組織顯急性及慢性炎癥、組織細胞增生。可見(jiàn)黏液及細菌團。手術(shù)切除之贅生物經(jīng)顯微鏡檢找到“成團有隔的真菌菌絲”，細菌培養有“洋蔥伯克霍爾德菌及青霉菌”。

    患者最終明確診斷為：（1）混合感染性心內膜炎（IE）（洋蔥伯克霍爾德菌、青霉菌），合并多發(fā)性動(dòng)脈栓塞（左側股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及右側尺動(dòng)脈）；（2）風(fēng)濕性心臟病（雙瓣膜病變）；（3）慢性乙型肝炎。

    術(shù)后除繼續給予靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦外，換用兩性霉素B及伊曲康唑加強抗真菌治療，患者仍有午后低熱，最高體溫不超過(guò)38℃，2周后因經(jīng)費問(wèn)題轉回當地醫院繼續接受治療。

    病例討論

    洋蔥伯克霍爾德菌原屬于假單胞菌屬，是一種條件致病菌，其感染以患有影響機體免疫功能基礎病者為多，常為院內獲得性感染。由于其同屬于假單胞菌屬，所以容易被誤報為銅綠假單胞菌。但其藥物敏感試驗結果明顯不同于銅綠假單胞菌，對伊米配能、頭孢他啶等耐藥。

    洋蔥伯克霍爾德菌并非IE的常見(jiàn)致病菌，在我院自1988年至今確診的近百例IE患者中尚屬首例。我們分析其成因如下：（1）患者患有慢性乙型肝炎，屬于免疫功能受損人群；（2）原有風(fēng)濕性心臟病；（3）在發(fā)熱之初UCG檢查并未發(fā)現贅生物，但在當地醫院使用過(guò)較長(cháng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素及抗生素治療。

    此后，由于多次血培養細菌鑒定將洋蔥伯克霍爾德菌誤認為是銅綠假單胞菌，患者接受了2個(gè)多月的針對銅綠假單胞菌的大劑量的廣譜抗生素治療，這是患者合并真菌感染的最主要因素。隨后出現的多發(fā)性大動(dòng)脈栓塞提示其贅生物質(zhì)脆、易脫落，加之贅生物巨大，均符合真菌性IE的特點(diǎn)；同時(shí)患者病程長(cháng)、使用過(guò)較長(cháng)時(shí)間糖皮質(zhì)激素、原有基礎疾病等都是真菌感染的易患因素。結合上述特點(diǎn)，在手術(shù)前未發(fā)現明確證據時(shí)即考慮到合并真菌感染的可能，早期經(jīng)驗性應用抗真菌藥物為手術(shù)的安全性提供了有利的保障，術(shù)后的贅生物病原學(xué)檢查證實(shí)了當時(shí)判斷是正確的。

    G-桿菌和真菌混合感染引起的感染性心內膜炎在我院尚屬首例。本例患者在院外病程遷延4個(gè)月余，病情進(jìn)行性加重，之所以能在我院得以最終明確診斷、并獲得成功救治，得益于綜合醫院的綜合優(yōu)勢。其中細菌室對于細菌的準確鑒定、感染科醫師對病情的良好把握及外科醫師在疑難高風(fēng)險手術(shù)面前敢于挑戰的敬業(yè)精神相輔相成，不可或缺。

    在本病例的診治過(guò)程中，我們有如下幾方面的體會(huì )：

    （1）不能盲從化驗結果。本例病人在外院按照“銅綠假單胞菌”感染治療，療效不滿(mǎn)意時(shí)應多些思考，尤其是多與細菌室及時(shí)溝通。

    （2）糖皮質(zhì)激素不是“退熱劑”，其必須在有明確指征時(shí)方可應用，尤其是在發(fā)熱原因未明時(shí)必須多在病因診斷上下功夫，而不應盲目濫用。

    （3）必須合理使用抗生素，否則帶來(lái)的危害是慘重的。長(cháng)期、不規范的廣譜抗生素的使用是導致其合并真菌感染的重要誘因。

    （4）危重復雜病人的救治必須強調多科醫師密切協(xié)作。此例患者在院外IE診斷明確時(shí)間已久（雖然未能找出準確的病原體），其間也曾多次提請過(guò)心血管專(zhuān)科醫院醫師會(huì )診，均因其存在慢性乙型肝炎基礎病、血膽紅素水平高、感染控制不滿(mǎn)意等因素，被認為不宜手術(shù)。而我們聯(lián)合細菌室、超聲室、血液科、消化科、心外科、血管外科及感染科的專(zhuān)家共同會(huì )診，為患者提供了最有利的治療措施。

    點(diǎn) 評

    這例合并真菌混合感染的感染性心內膜炎患者在我院尚屬首例，治療上非常棘手。該病例診治成功的過(guò)程和經(jīng)驗帶給我們一定的啟發(fā)，即不能簡(jiǎn)單地依賴(lài)輔助檢查，發(fā)現問(wèn)題多溝通，多科協(xié)作， 發(fā)揮綜合醫院的綜合優(yōu)勢。另外， 再一次呼吁在臨床上合理應用抗生素。