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    一、病例介紹

    （一） 主訴：關(guān)節疼痛9年、乏力2年、手抖1年。

    （二） 病史：患者，男性，21歲。1991年開(kāi)始雙膝、踝關(guān)節疼痛，以活動(dòng)開(kāi)始時(shí)明顯，稍活動(dòng)后緩解，持續長(cháng)時(shí)間活動(dòng)又加重，需要休息一段時(shí)間后才能再行走，不伴發(fā)熱、晨僵和皮疹，外院僅應用“止痛藥物”癥狀稍有緩解。1994年先后出現右膝和左膝關(guān)節腫脹，無(wú)局部發(fā)熱和發(fā)紅，持續2周后經(jīng)“關(guān)節腔穿刺抽液”腫脹消失。1995年發(fā)現有“全身骨質(zhì)疏松”，1998年出現雙下肢活動(dòng)后乏力，上下樓、下蹲和蹲位站立困難，1999年4月開(kāi)始出現雙手顫抖，以緊張時(shí)明顯，癥狀逐漸加重。近1年體重下降8公斤。患者有輕度口眼干燥，但否認腮腺部位腫大、肌痛、多尿多飲、腰背疼痛、足跟腫痛、眼紅、發(fā)作性肢體癱瘓和雷諾現象等。家族史：姐姐有類(lèi)似癥狀。

    （三）入院查體：體態(tài)消瘦，四肢毛發(fā)多，肋骨骨軟骨交界處有輕度串珠狀改變，牙齒無(wú)脫落，牙齦無(wú)萎縮，脾臟可觸及，下蹲后不能站立，雙手平伸有粗震顫，全身骨和關(guān)節均有中度壓痛，無(wú)腫脹，雙膝關(guān)節有骨摩擦音，四肢肌力和肌張力正常，淺表淋巴結、心、肺、肝和神經(jīng)系統均無(wú)異常。

    （四）輔助檢查： 1995年外院檢查： 血鉀降低（3.16mmol/L），血氯偏高（115.9mmol/L），堿性磷酸酶升高（367IU/L），尿pH值為7.0，查顱骨、腰椎及骨盆、手等諸骨X線(xiàn)片：骨密度降低，廣泛骨小梁模糊，呈毛玻璃樣改變，骨皮質(zhì)變薄，邊緣模糊，膝關(guān)節有間隙變窄，髁間棘變尖，邊緣有骨刺形成。骨密度掃描提示有骨質(zhì)密度降低。

    （五）病例特點(diǎn)：

    1.青年男性，幼年起病，病程9年；

    2. 主要表現為雙膝和踝關(guān)節疼痛，膝關(guān)節一過(guò)性腫脹，全身骨及關(guān)節壓痛，X線(xiàn)片和骨密度檢查證實(shí)有骨軟化、廣泛骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生；

    3.有輕度口眼干燥；

    4.曾有低血鉀、高血氯和堿性尿。

    （六）初步診斷：1.全身骨質(zhì)疏松原因待查：成骨不全癥？干燥綜合征？腎小管酸中毒？2.骨關(guān)節炎（繼發(fā)性）；3.血清陰性脊柱關(guān)節病？

    （七）初步治療：給予凱思立D 1片，每日2次，20%枸櫞酸鉀10毫升，每日3次，阿侖磷酸鈉（福善美）10毫克，每早1次（空腹），及扶他林25毫克，每日3次對癥處理。

    （八）住院經(jīng)過(guò)：入院后檢查：動(dòng)脈血氣分析：pH7.39， PO2 117.3mmHg，SO2 98.4%， BE-7.6，HCO3- 15.9mmol/L，PCO2 26.8mmHg，尿常規：pH6.0～7.5，比重1.010～1.020，尿鈣8.02mmol/24h（正常值2.5～7.5mmol/24h），尿鈉123.36mmol/24h（正常130～260mmol /24h），尿鉀24.696mmol/24h（正常51～102mmol/24h），尿磷12.528/24h（正常35.5～54.9mmol/24h）， 血清銅藍蛋白：84.5mg/dl（正常值200～400mg/L）， 血清銅373.6mg/L， 尿銅：103.2ug/24hr，血堿性磷酸酶174.3U/L，HLA-B27：陰性。骶髂關(guān)節正位片：除骨質(zhì)疏松外，其它無(wú)異常。腹部B超：肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增粗增強，脾大（13cm×4cm）。眼裂隙燈檢查：雙眼周邊角膜后彈力層可見(jiàn)棕黃色顆粒狀渾濁（K-F環(huán)）。頭顱CT：雙側丘腦區可見(jiàn)對稱(chēng)性的低密度區，邊緣模糊，雙側側腦室前角、三腦室、中腦導水管擴大，部分腦溝增寬，考慮基底核團變性疾病。其它正常的項目包括肝腎功能、血清甲狀旁腺激素、游離T3、T4、TSH、血沉、血電解質(zhì)、各種自身抗體、免疫球蛋白、心電圖、肌電圖、脊髓MRI、腎圖、腎上腺B超、Schirmer's試驗、淚膜破裂試驗、角膜熒光染色、糖片含化試驗以及氯化銨負荷試驗。

    （九）最后診斷：1.全身骨質(zhì)疏松和骨軟化：肝豆狀核變性；2.骨關(guān)節炎（繼發(fā)性）

    （十）治療：教育患者避免高銅飲食如動(dòng)物肝臟和甲殼類(lèi)動(dòng)物，建議進(jìn)高蛋白、高碳水化合物和低脂飲食。停用20%枸櫞酸鉀，在應用凱思立D 和阿侖磷酸鈉（福善美）的基礎上，給予硫酸鋅50mg，每日3次，青霉胺 0.25，每日1次，后逐漸增加至0.5，每日3次治療。

    （十一）隨診：隨訪(fǎng)半年關(guān)節和骨癥狀明顯改善，雙手震顫也有所緩解。

    二、診治思維過(guò)程

    （一）診斷及其依據

    1.肝豆狀核變性，診斷主要依據：（1）有家族史；（2）角膜上K-F環(huán)；（3）有椎體外系癥狀：雙手震顫。（4）化驗血清銅藍蛋白降低、血清銅總量下降和24小時(shí)尿銅排泄升高； （5）有肝實(shí)質(zhì)慢性損害； （6）雙側丘腦區可見(jiàn)對稱(chēng)性的低密度區，邊緣模糊；

    2.膝骨關(guān)節炎（繼發(fā)性），診斷主要依據：（1）有膝關(guān)節疼痛，活動(dòng)后加重；（2）查體有膝關(guān)節骨摩擦音；（3）無(wú)晨僵；（4）X線(xiàn)片有膝關(guān)節骨質(zhì)增生：關(guān)節間隙變窄，髁間棘變尖，邊緣有骨刺形成；（5）有原發(fā)病肝豆狀核變性。

    （二）鑒別診斷及依據

    根據患者為幼年發(fā)病、輕度口眼干燥、下肢大關(guān)節疼痛和一過(guò)性腫脹，全身廣泛骨質(zhì)疏松和骨軟化為中心進(jìn)行以下鑒別診斷：

    1.原發(fā)干燥綜合征（繼發(fā)腎小管酸中毒）：

    支持點(diǎn)：（1）有口眼干燥；（2）曾有低血鉀、高血氯和堿性尿；（3）有全身廣泛骨質(zhì)疏松、骨軟化；（4）有一過(guò)性關(guān)節炎及持續關(guān)節痛。

    不支持點(diǎn)：（1）無(wú)發(fā)作性低血鉀性軟癱；（2）確定口眼干燥的客觀(guān)檢查如Schirmer's試驗、淚膜破裂試驗、角膜熒光染色及糖片含化試驗均正常；（3）氯化銨負荷試驗正常；（4）入院后檢查血鉀、各種自身抗體及免疫球蛋白均正常；（5）角膜上有K-F環(huán)（圖1）；（6）血清銅藍蛋白降低；（7）雙側丘腦區可見(jiàn)對稱(chēng)性的低密度區。從本次入院情況來(lái)看，診斷本病缺乏依據。

    2.成骨不全癥：

    支持點(diǎn)：（1）幼年發(fā)病；（2）有全身普遍骨質(zhì)疏松；（3）有類(lèi)似癥狀的家族史。

    不支持點(diǎn)：（1）無(wú)皮膚菲薄及皮下出血；（2）鞏膜無(wú)變化；（3）無(wú)成齒不全和膜性顱、（4）角膜上有K-F環(huán)；（5）血清銅藍蛋白降低；（6）雙側丘腦區可見(jiàn)對稱(chēng)性的低密度區。本病可以排除。

    3.其它：內分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、皮質(zhì)類(lèi)固醇增多癥等可引起全身性骨質(zhì)疏松，但該病例缺乏以上疾病的特點(diǎn)，這些疾病相關(guān)的化驗檢查均無(wú)異常，可排除這些疾病。藥物如抗癲癇藥物、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、肝素均可引起骨質(zhì)疏松，但該患者無(wú)應用以上藥物史，可以排除。