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    一項納入74項流感抗病毒觀(guān)察性研究的Meta分析顯示，最常用的2種治療流感的抗病毒藥物——奧司他韋和扎那米韋——與不治療相比均可為患者提供凈受益。這篇文章于2月27日在線(xiàn)發(fā)表在《內科學(xué)年鑒》雜志上。

    2月28日在線(xiàn)發(fā)表在同一雜志上的另一篇獨立報告顯示，另一組研究者經(jīng)過(guò)對159項流感快速診斷測試（RIDT）評估研究的匯總分析發(fā)現，這些試驗特異性高而敏感性低，即陽(yáng)性結果可在很大程度上確定患者受到感染，但陰性結果不能可靠地排除流感病毒感染。

    這兩項發(fā)現均支持美國疾病預防控制中心（CDC）關(guān)于使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗流感藥物和使用RIDT的現行建議。

    這項抗病毒藥物Meta分析是由世界衛生組織（WHO）授權開(kāi)展的，加拿大麥克馬斯特大學(xué)的Holger J. Schünemann博士及其同事納入了51項比較口服奧司他韋與不給予抗病毒治療的觀(guān)察性研究。但并不是所有研究都在同一類(lèi)型或同樣預后的患者中進(jìn)行，也未采取類(lèi)似的方法。例如，3項研究評估了住院患者的死亡率，對校正了年齡和合并癥。這一匯總分析顯示出統計學(xué)顯著(zhù)性差異：與不給予抗病毒治療相比死亡率降低77%，提示口服奧司他韋或可減少死亡，雖然這些證據的整體質(zhì)量水平偏低。

    還有9項研究同樣評估了奧司他韋對住院病人死亡率的影響，但并未校正潛在混淆因素。結果顯示奧司他韋可使住院病人死亡率降低49%。有關(guān)奧司他韋的分析還表明，使用該藥可使門(mén)診患者的住院率降低25%，發(fā)熱持續時(shí)間縮短約33 h。奧司他韋的使用還能降低神經(jīng)精神事件發(fā)生率，并減少流感病毒感染的其他癥狀和體征。

    這項Meta分析還納入了比較門(mén)診患者吸入扎那米韋與不給予抗病毒治療的5項觀(guān)察性研究和2項調查性研究。其中2項研究評估了住院率，結果顯示流感確診或流感樣疾病患者使用扎那米韋可使住院率降低34%，但差異未達到統計學(xué)意義。對3項報告了癥狀持續時(shí)間的研究進(jìn)行匯總分析后，研究者發(fā)現扎那米韋可使癥狀持續時(shí)間縮短約23 h。

    “雖然吸入扎那米韋可減少癥狀和體征，但我們認為該治療估計效果的總體可信度很低，原因是有關(guān)死亡和住院的數據不夠準確且可能存在偏倚。8項研究直接比較了口服奧司他韋與吸入扎那米韋，結果顯示扎那米韋在縮短癥狀和體征持續時(shí)間方面有輕微優(yōu)勢。”

    這項Meta分析還顯示，有關(guān)口服金剛烷胺的證據“較少，但可能提示該治療對藥物敏感性甲型流感有效”。早期（48 h內）給予抗病毒藥物治療“或可比延遲治療帶來(lái)更大受益”。作者總結認為：“早期給予奧司他韋治療對住院患者死亡率的正面效應，以及孕婦、兒童和免疫力低下患者也可從該治療中獲益，均為我們的關(guān)鍵發(fā)現。”

    美國Wake 森林大學(xué)的兒科感染病醫生Timothy R. Peters博士評論認為：“越來(lái)越多的證據表明神經(jīng)氨酸酶抑制劑可以給流感患者帶來(lái)顯著(zhù)益處。”正如預期的那樣，重癥流感風(fēng)險最大的患者可能獲益也最大，包括孕婦、兒童和免疫功能低下患者。這項Meta分析的結果基本支持CDC的建議，即鼓勵醫生積極采用神經(jīng)氨酸酶抑制劑保護重癥風(fēng)險高的流感患者。“然而，2009年H1N1大流感剛剛結束，醫生們使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的積極性就馬上降低了。”

    針對RIDT的Meta分析納入了159項研究，評估了26種市售RIDT的準確性。其中119項研究評價(jià)了1種或多種RIDT，以病毒培養和（或）逆轉錄酶聚合酶鏈反應作為參照標準。加拿大蒙特利爾CHU Sainte-Justine 的兒科醫生Caroline Chartrand博士報告，分析結果表明，RIDT的特異性介于51%~100%，敏感性介于4%~100%。匯總敏感性為62%，匯總特異性為98%。

    作者總結認為：“總體而言，RIDT有較高的特異性、較低且波動(dòng)大的敏感性。”這意味著(zhù)，檢測結果陽(yáng)性不太可能是假陽(yáng)性，臨床醫生可以滿(mǎn)懷信心地作出流感診斷并開(kāi)始采取適當的感染控制措施和符合適應癥的抗病毒治療，而無(wú)須再做不必要的檢查和抗生素治療。但另一方面，檢測結果陰性很有可能是假陰性，還需要其他實(shí)驗室診斷試驗的證實(shí)，才能決定下一步的處置。

    分析還表明，RIDT在兒童中的表現更佳，兒童的敏感性比成人提高了約13%。“這是可能的，因為、兒童往往病毒載量更高、病毒排出時(shí)間更長(cháng)。”此外，RIDT檢測甲型流感的敏感性?xún)?yōu)于乙型流感。

    “RIDT的最重要優(yōu)勢在于可快速周轉。RIDT填補了醫療中的空白，在短期內是難以被取代的。只要醫生了解RIDT的局限性，即陰性結果不可靠而須通過(guò)病毒培養或RT-PCR加以確認，RIDT就可以幫助臨床醫生確定感染控制措施、對高危患者開(kāi)始抗病毒治療，并就進(jìn)一步診斷途徑作出明智決定。”

    Peters 博士指出：“對RIDT得出陰性結果的兒童尤其需要警惕，應做好早期給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療的準備，一旦臨床上懷疑流感就可考慮開(kāi)始治療。”

    Schünemann博士及其同事、Chartrand博士及其同事，以及Peters博士均報告稱(chēng)無(wú)相關(guān)利益沖突。

    Meta分析有助于對抗病毒治療和RIDT定位

    猶他大學(xué)兒童感染科主任Andrew T. Pavia博士在接受采訪(fǎng)時(shí)表示：“有關(guān)奧司他韋和扎那米韋對流感（尤其是重癥感染或高危患者）療效的Meta分析非常重要。針對這些藥物的臨床對照試驗排除了住院患者、孕婦和并發(fā)癥風(fēng)險極高的患者，但正是這些患者面臨著(zhù)最大風(fēng)險、最需要有效治療。由于不可能在這類(lèi)患者中開(kāi)展安慰劑對照的隨機試驗，我們只能采用觀(guān)察性研究來(lái)評估這些藥物在急診情境中的表現。這項Meta分析表明，流感抗病毒治療可使需要住院的患者和孕婦的生存率提高、ICU入住率下降。”

    “根據這些研究的結果，美國CDC和美國感染病學(xué)會(huì )均已建議對這類(lèi)患者使用抗病毒藥物。這項新的Meta分析更詳細地描述了這一舉措的益處。更重要的是，新的分析提供的證據表明，采用上述藥物治療高危流感患者可預防我們最關(guān)心的結局——死亡、住院和并發(fā)癥。”

    “不同年份的不同研究基本一致得出RIDT敏感性較低的結論。這項有關(guān)RIDT的最新分析進(jìn)一步證明，RIDT對成人患者的陰性預測值不高。在2009年H1N1大流感期間，我們看到許多醫生并未意識到隱形結果不足以排除流感。自那以后，CDC發(fā)布了合理使用RIDT的聲明，但不合理使用RIDT的情況在多大程度上得到了改善卻并不清楚。令人欣慰的是，現有數據一致表明RIDT的陽(yáng)性預測值較高。RIDT陽(yáng)性結果非常有助于避免過(guò)度檢測和抗生素濫用。假如能變得更敏感、更個(gè)體化，RIDT在可疑流感患者的處置中將發(fā)揮更大作用。”

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