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    一周前有一則新聞：患者沒(méi)遵醫囑術(shù)前進(jìn)食導致手術(shù)延遲，認為醫生沒(méi)把話(huà)說(shuō)清楚導致了誤解。這樣的例子其實(shí)根本不罕見(jiàn)，因患者依從性差而頭疼的醫護——你們不是一個(gè)人！

    國內外調查一致顯示，有相當比例（30%-70%）的患者依從性差。絕大多數慢性病患者的依從性都在50%上下，也就是說(shuō)，有一半左右依從性糟糕。這相當影響醫療效率，還浪費醫療資源。據美國方面統計，有四分之一的慢病醫療資源因患者依從性差而完全打了水漂。

    那么，患者為什么依從性差？

    雖然說(shuō)咱們醫患關(guān)系比較緊張，但是真正“故意”或者“惡意”不去遵守醫囑的患者還是很少見(jiàn)的。正如上述新聞的爭議點(diǎn)，其實(shí)患者是沒(méi)弄明白“術(shù)前禁食”到底要怎么執行，而不是故意破壞手術(shù)的麻醉程序。

    I 溝通不良

    實(shí)際上，溝通障礙導致的依從性差還真不少，雖然國內的依從性調查中很少涉及這一項，但是美國的廣泛調查表示，26%的患者直接搞不懂接下來(lái)給他安排的醫療流程，42%表示“空腹吃藥是啥？”,78%則搞錯過(guò)藥物處方上的警示內容。一項調查顯示，美國有9000萬(wàn)患者——大約占了一半，其實(shí)是聽(tīng)不懂醫療用語(yǔ)的。在這方面，也許中文語(yǔ)境會(huì )稍微好些，但也不應該過(guò)于樂(lè )觀(guān)。

    發(fā)生這種狀況有時(shí)候也不僅僅是醫生用詞患者不明白導致的，還有可能是患者并沒(méi)有明白卻假裝明白了，比如，在某項調查中，四分之一的女性患者承認雖然根本不知道乳腺影像學(xué)檢查是什么，但她們會(huì )說(shuō)自己知道。

    II 經(jīng)濟困難

    有時(shí)候患者不按醫囑服藥也未必是沒(méi)明白醫囑，而是因為沒(méi)有錢(qián)。尤其是那些門(mén)診患者，出院之后處于無(wú)醫務(wù)人員監督的狀態(tài)，可能只是因為想省錢(qián)而只服一半的劑量以便同樣總量的藥能吃得久一些。

    III 患者流動(dòng)性太大

    這一點(diǎn)上，中國比美國更嚴重。患者不停換醫生，醫生對其病史也不夠了解，也許就是這個(gè)原因會(huì )導致患者再次更換醫生，這種想象也會(huì )對依從性產(chǎn)生負面影響。在患者涌向大城市三甲醫院，而看完病就可能立刻離開(kāi)去其他地方的現在，這個(gè)原因已經(jīng)變得相當常見(jiàn)了。

    IV 對醫生缺乏信任

    許多患者對醫生的判斷其實(shí)是有疑慮的，當醫生的判斷和自己對健康的評估不相符的時(shí)候，他們會(huì )跑到別的地方去尋求信息。不論中美都有類(lèi)似百度知道這樣的提問(wèn)頁(yè)面，也有各種患者自建的網(wǎng)絡(luò )社區、聊天群之類(lèi)。數據顯示，美國的患者有45%會(huì )這樣做，其中68%會(huì )采納來(lái)自其他不靠譜地方的建議。

    V 社會(huì )支持差

    這一點(diǎn)在許多慢性病調查中表現很明顯。一份針對我國山東省HIV耐藥調查的報告提示，農村不流動(dòng)的患者總體服藥依從性要好于在城市中流動(dòng)的患者，而在農村患者中，有親屬監督和支持的患者服藥依從性明顯高于獨居患者。美國的依從性調查也提到了相關(guān)現象，比如說(shuō)，當患者因為健忘而錯過(guò)服藥的時(shí)候，與親屬或朋友聚居的患者比較容易得到提醒，而獨居患者則不具備這種條件。

    VI 抑郁癥

    慢性病（包括糖尿病和心血管疾病）患者抑郁癥發(fā)生率高于普通人，通過(guò)分析31項研究中1萬(wàn)8千名患者的樣本，患抑郁癥的患者比非抑郁癥患者高76%的幾率不遵循醫囑。

    除了這些具體的原因以外，還有一些無(wú)法歸類(lèi)的原因，比如，有些患者根本不在乎自己的健康，有肺病患者在面對戒煙醫囑的時(shí)候，首先考慮的是戒煙會(huì )不會(huì )讓自己身材變胖，而不是不戒煙可能會(huì )導致癌癥。另外，不要覺(jué)得依從性差的只有患者，一項針對醫生的調查顯示，許多醫生自己生病之后依從性也不見(jiàn)得有多好，比如絕大多數醫生雖然會(huì )在感染之后口服抗生素，但是沒(méi)有幾個(gè)堅持到抗生素的標準療程結束的。

    那有什么辦法改善嗎？

    也許有許多原因是無(wú)法從醫生的角度入手來(lái)解決的，但是，更有效地與患者溝通卻是可以做到的。而且，有研究顯示，良好的醫患溝通不光能增加患者的依從性，甚至能影響到治療的結果。

    I 下醫囑的技巧

    關(guān)鍵詞明確，句子簡(jiǎn)短，整個(gè)醫囑信息不要太多。一項調查顯示，醫囑中信息越多，患者的依從性越差。如果一項醫囑實(shí)在太長(cháng)，可以分成幾段，在每段之后都和患者確認一下他是否明白，不要一長(cháng)段全部講完再確認或根本不確認，調查顯示，太長(cháng)的醫囑往往會(huì )讓患者遺忘或者弄混。

    II 注意互動(dòng)和反饋

    Medscape上有一個(gè)非常好的建議，就是讓患者自己重復一遍醫囑，以便醫生弄明白患者到底明白沒(méi)有。當然，在談話(huà)中，注意技巧是必須的，最好不要用“我剛才說(shuō)的內容你懂了嗎？”這樣的句子，而要用“你覺(jué)得我表達清楚了嗎？”,“我想確認一下自己表達清楚了沒(méi)有”這樣的語(yǔ)句。也許有醫生說(shuō)，我們診時(shí)間本來(lái)就很緊張，還要和患者這樣互動(dòng)，時(shí)間會(huì )不夠。但是調查結果證明，如果不打斷患者，讓他暢所欲言，普通情況下患者的說(shuō)話(huà)時(shí)間是40秒至1分半，也就是說(shuō)，增加1分半，就能讓醫患溝通更順暢。

    對于有固定回訪(fǎng)的慢性病醫生和社區醫生來(lái)說(shuō)，Medscape上還有一個(gè)很好的建議，就是讓患者回訪(fǎng)的時(shí)候帶上所有藥物，在回訪(fǎng)時(shí)讓患者自己一件件理清，每種藥物該如何服用，又大致有什么效果。

    III 注意表達技巧

    許多時(shí)候，一些醫學(xué)或者科學(xué)標準的詞匯不僅不方便理解，也不方便記憶。比如，口服多少毫升的藥物，對患者來(lái)說(shuō)就很難懂，但是如果能告訴患者，多大的杯子（最好有實(shí)物參照）喝多少杯，那就比較好辦了。又比如，每隔多少小時(shí)用藥，其實(shí)不是很好記，那么或許可以問(wèn)問(wèn)患者的作息規律，直接告訴他在日常某行為的前后用藥。

    IV 提高服務(wù)質(zhì)量

    Medscape舉例過(guò)一個(gè)急診病例，患者夜間去急診求醫，前臺直接扔過(guò)來(lái)一張表，一句話(huà)不解釋?zhuān)屘睿钔瓴拍芸瘁t生。患者的反應就是其實(shí)根本不知道表里是些什么，為了看醫生胡亂簽了字。如果能夠有專(zhuān)門(mén)的服務(wù)人員，在類(lèi)似填表這類(lèi)事情的時(shí)候，一項一項和患者一起過(guò)一遍，能獲得更多準確的信息，也能提高患者依從性。因為有調查顯示，醫療服務(wù)提供機構的服務(wù)態(tài)度和醫生的態(tài)度確實(shí)能影響患者的依從性。而另一項調查則表明，許多時(shí)候患者自己填表往往會(huì )因為看不明白而漏填、錯填，這會(huì )影響到之后醫生的判斷。

    V 護理干預

    國內現在一些醫院已經(jīng)在開(kāi)展慢病患者的護理干預，包括床旁陪伴、知識宣教、術(shù)后追蹤、定期電話(huà)回訪(fǎng)等等。廣州市第一人民醫院發(fā)表文章表示，護理干預能提高COPD患者的依從性，干預組的依從性高達92.3%而對照組僅有53.84%.同樣，另一項針對高血壓患者居家服藥依從性的調查中，進(jìn)行護理干預后，患者的依從性從27.34%增加到69.78%.

    除了以上立刻就能改善起來(lái)的建議，美國的一些大型藥企和研究機構還提出使用大數據分析和鎖定依從性差的患者，甚至預測患者的依從性，以便有針對性地改善。畢竟，除了資源浪費，依從性不好還會(huì )造成耐藥問(wèn)題加劇這樣的技術(shù)性難題。不得不說(shuō)，這是一個(gè)需要全社會(huì )一起努力解決的問(wèn)題。

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