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    最近幾年在支付模式改革上一直被討論的DRG（按病種分組）模式，經(jīng)過(guò)在北京地區的試點(diǎn)后，未來(lái)很可能被推行到其他地方，但是，DRG模式能否在中國的土壤里發(fā)芽并帶動(dòng)一條新的數據信息產(chǎn)業(yè)鏈條仍然是未知數，背后的主要原因是如何讓支付模式改革與醫生考評和薪酬相一致，歸根結底如何按照病種付費仍然需要醫生行為的配合，而目前市場(chǎng)的現狀就是對醫生服務(wù)本身沒(méi)有給到很好的激勵，導致支付模式改革和醫生經(jīng)濟動(dòng)力無(wú)法匹配。

    DRG模式的核心是把病人分類(lèi)，關(guān)鍵是分類(lèi)器grouper的設計和使用，按照病人年齡、疾病類(lèi)別、疾病程度、所需醫療資源程度、出院狀態(tài)等標準設置相關(guān)診斷組并以此為依據進(jìn)行付費，超出部分由醫院自行承擔。DRG帶來(lái)的市場(chǎng)機會(huì )和同時(shí)帶來(lái)的問(wèn)題包括幾個(gè)方面。

    首先，DRG會(huì )加大對門(mén)診的需求。從其他國家的經(jīng)驗來(lái)看，DRG付費模式的直接效果是明顯降低住院服務(wù)，加速住院周轉，提高門(mén)診服務(wù)的比例，在單病種治療的時(shí)候給醫院動(dòng)力去選擇更為經(jīng)濟的治療方案。在這種模式改革下可能出現機會(huì )的是門(mén)診診所、日間手術(shù)等能夠以更低成本、更高效率代替住院的服務(wù)。在門(mén)診方面的機會(huì )可能是多樣性的，包括緊急處理中心、常見(jiàn)病的快速治療診所、遠程醫療等形式，都有助于降低醫療費用。

    不過(guò)，服務(wù)上的機會(huì )是從其他國家實(shí)施DRG模式后的經(jīng)驗得出的。中國有一個(gè)特殊性，就是服務(wù)價(jià)格在各類(lèi)醫療機構之間區別并不大，區別大的是產(chǎn)品的費用（包括藥品和檢查）。比如三甲的普通門(mén)診掛號費和社區醫院掛號費的區別僅幾元，急診費用和門(mén)診費用的差別并不大，如果這些不轉變，DRG模式能否給醫院足夠動(dòng)力去轉變還是未知數。

    第二，DRG試圖引導醫生選擇最合理的臨床路徑，找到治療效果和成本之間平衡的方案。但是這在中國是否能操作成功取決于醫生的動(dòng)力，也就是推動(dòng)醫生經(jīng)濟利益的關(guān)鍵。目前，藥方收入仍然是醫生經(jīng)濟動(dòng)力的核心。在醫生本身就有小病大治動(dòng)力之下，為了擴大產(chǎn)品上的收入，醫生有動(dòng)力在診斷中把病人劃歸在收費高的病種里，以此來(lái)獲得更高的報銷(xiāo)比例。

    中國的病歷信息化做的非常不好，很多材料仍然依賴(lài)紙面和醫生手寫(xiě)，各個(gè)醫院之間的信息是不通的，病人又經(jīng)常換醫院換醫生，很多情況下病歷是丟失或者不全的，很難通過(guò)信息本身去判斷醫生的診斷，這里面就信息評估上就需要很大人力手動(dòng)去做，成本很大，出錯性很高，效率也很低。因此，面對信息化缺失，再加上醫生有強動(dòng)力去增加產(chǎn)品收入，如何避免小病大治仍然是一個(gè)問(wèn)題。

    而小病大治的另一個(gè)極端則可能是因為單病種費用支付不足，讓小醫院推諉病人，因為小醫院本身量不足，不能通過(guò)跑量來(lái)分攤疾病風(fēng)險，因此遇到費用比較高的病種，小醫院覺(jué)得可能會(huì )虧本因此就把病人往外推，這是很有可能發(fā)生的。因為醫生本身的經(jīng)濟利益并不和其服務(wù)能力、效率掛鉤，因此如果不能從產(chǎn)品上獲得更多的收入，或者單個(gè)病例可能會(huì )超支，醫院就沒(méi)有動(dòng)力去服務(wù)病人。

    同時(shí)涉及到醫院動(dòng)力問(wèn)題的還有自費病人。中國有大量的自費病人，有的是因為異地醫保結算的問(wèn)題異地就診然后回所在地報銷(xiāo)，有的是沒(méi)有交醫保，包括小企業(yè)主、個(gè)體戶(hù)、自由職業(yè)者等。異地就診報銷(xiāo)的病人的數據不直接連到其所在地的醫保數據，而是靠事后報銷(xiāo)的模式，因此DRG無(wú)法在就醫當時(shí)產(chǎn)生影響，費用由病人墊付，因此支付方?jīng)]有辦法在治療過(guò)程中實(shí)時(shí)鑒別過(guò)度醫療等問(wèn)題并進(jìn)行干預。對完全自費的病人也是如此。

    因此，DRG的支付模式是否能夠真正順利實(shí)施和醫生的動(dòng)力密切相關(guān)，缺乏醫生對服務(wù)的積極性，支付改革很難真正體現效果。如果醫生的經(jīng)濟動(dòng)力仍然來(lái)自產(chǎn)品，支付體系對其服務(wù)的價(jià)值不能提供合理的報酬，那么醫生就很難有動(dòng)力去通過(guò)服務(wù)效率和價(jià)值來(lái)改變自己的行為。

    （原文標題：DRG支付模式在中國土壤里的困境）