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    近日，美國南加州大學(xué)Keck醫學(xué)院臨床醫學(xué)教授A(yíng)nne L. Peters博士在Medscape網(wǎng)站上發(fā)表了對2015年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）糖尿病診療標準（全文下載）的解讀：
 

    今天我要討論的內容是最新發(fā)布的2015年ADA糖尿病診療標準。每年ADA都會(huì )發(fā)布診療標準的新版本，通常是結合一些最新的或最受關(guān)注的糖尿病治療進(jìn)展，對去年的版本進(jìn)行略微修訂。

    今年ADA的最大修訂在于參考了美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）推出的血脂治療指南建議，并表明自己在血脂問(wèn)題上的觀(guān)點(diǎn)。這點(diǎn)我稍后會(huì )詳細談到。首先，我梳理一下2015ADA標準的幾處小更新。

    1. 亞裔人群的BMI篩查切點(diǎn)由25 kg/m2降至23 kg/m2,因為亞裔人群患糖尿病時(shí)或處于糖尿病患病風(fēng)險中時(shí)的BMI水平通常低于非亞裔人群。大家應意識到這一點(diǎn)并在較低BMI水平時(shí)進(jìn)行篩查。

    2. ADA推薦人們在白天多進(jìn)行體力活動(dòng)，尤其是經(jīng)常久坐（一次坐著(zhù)的時(shí)間≥90min）的人群，應該多起身，去周?chē)D轉。我個(gè)人覺(jué)得這個(gè)建議非常好，因為我們在工作時(shí)坐著(zhù)的時(shí)間太長(cháng)，往往活動(dòng)不足。

    3. ADA認為電子煙在戒煙中的用處不大，不能安全替代香煙，因此不建議將電子煙作為戒煙過(guò)程中香煙的替代物。

    4. ADA將收縮壓目標由80 mmgHg放寬至90 mmgHg.

    5. 在血糖方面，ADA將餐前血糖目標由70——130 mg/dL放寬至80——130 mg/dL.我個(gè)人在臨床工作中更常采用80——130 mg/dL的目標，因此對這一修改期待已久。對于接受胰島素治療的患者應避免將血糖降至低于70 mg/dL以預防低血糖。

    接下來(lái)說(shuō)說(shuō)ADA在血脂治療方面的推薦。

    ADA遵循了ACC/AHA血脂指南的建議，但并不推薦使用ACC/AHA的風(fēng)險計算器。ADA按年齡<或≥40歲將患者分為兩類(lèi)：年齡≥40歲的患者應接受他汀治療，并選擇中等強度或是高強度他汀；年齡<40歲的患者，如無(wú)相關(guān)危險因素則接受中等強度他汀治療，如存在相關(guān)危險因素或已患有心血管疾病則接受高強度他汀治療。

    當你接診年齡≥40歲的患者時(shí)，你需要評估他是否存在相關(guān)危險因素，包括LDL-C>100、超重或肥胖、吸煙和高血壓。即使患者年齡<40歲，也應給予中等強度他汀治療。在40歲前已患有心血管疾病的患者顯然也需要接受他汀治療。

    這些建議看似簡(jiǎn)單、易操作，但以我個(gè)人經(jīng)驗來(lái)看糖尿病患者的血脂治療并非易事。你要注意的是，除了在對患者進(jìn)行高危或低危風(fēng)險分組時(shí)，其他時(shí)候無(wú)需太關(guān)注LDL-C水平。因此，指南推薦在基線(xiàn)時(shí)檢測血脂，此后在定期評估他汀治療依從性時(shí)也需觀(guān)察血脂水平的變化。

    我面臨的問(wèn)題是在我接診的很多患者中，有些患者完全無(wú)法耐受他汀，有些患者是不能耐受最大劑量或一半最大劑量的他汀。對于這些患者，我常常不確定如何進(jìn)行后續治療——使用艾塞那肽？加強飲食干預？采用其他聯(lián)合治療方式？ADA指南中也稍微提及了這一問(wèn)題，但主要還是在集中探討他汀治療。總之，作為臨床醫生我有很多患者不能使用他汀，或是僅能接受低于理想劑量的他汀治療。

    2015ADA標準的另一個(gè)關(guān)鍵部分是ADA十分強調生活方式的重要性，我平時(shí)也是如此。人們可通過(guò)改變飲食習慣來(lái)有效地降低膽固醇水平。我認為非常有必要鼓勵接受降脂治療的患者改變生活方式。

    ADA提到的其他注意事項包括：

    1. 我們對血脂疾病以及年齡<40歲高危患者的治療知之甚少。這點(diǎn)非常重要，顯然很多年齡<40歲的女性有生育的需求，的確需要基于風(fēng)險評估結果確定是否應對此類(lèi)患者使用他汀并行個(gè)體化治療。

    2. 我們缺乏1型糖尿病的研究數據。1型糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險較高，且其風(fēng)險不同于2型糖尿病患者。盡管如此，ADA仍建議在1型糖尿病患者進(jìn)行降脂治療時(shí)遵循與2型糖尿病患者相同的指南。我也贊同這點(diǎn)，尤其是對一些病程較長(cháng)的患者。病程≥20年的1型糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險顯著(zhù)升高，可能需要接受他汀治療。

    最后我要再次強調在執行2015ADA新標準時(shí)一定要堅持個(gè)體化治療，尤其是對于較年輕的糖尿病患者和1型糖尿病患者。

    謝謝大家！