陣發(fā)性、勞力性胸痛半年
一般資料：男性 45歲
主訴：陣發(fā)性、勞力性胸痛半年。
現病史：陣發(fā)性、勞力性胸痛半年。快走時(shí)出現，胸骨后、手掌大小，有時(shí)伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG 3-4m后緩解。
既往史：高血壓10余年，最高180/120mmHg, 否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。
體檢：
BP 160/108mmHg、HR 92/m。
ECG大致（-）；平板運動(dòng)（+）：（Bruce 2級，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV）。
腰圍 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。
血LDL-C 130mg/dL （3.4mmol/L）， TG250 mg/dL （2.8mmol/L）， HDL-C 35 mg/dL （0.91mmol/L）。UA450 umol/L。
正在使用的治療：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 復方降壓片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊，XX丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴XX護心卡，XX貼膜，等。
最終分析：
診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高危患者；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）
調整治療：
阿司匹林100 mg Qd，
阿托伐他汀 20 mg Qn，
美托洛爾25 mg tid，
替米沙坦80 mg Qd，
雙氫克尿噻12.5mg Qd，
硝苯地平緩釋片10mg Bid，
消心痛15 mg Qid 。
配合改善生活方式。
1周后，血壓120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 10.0mmol/L。
4周后，心絞痛減少，復查平板運動(dòng)，雖仍（+），但Bruce3級達終點(diǎn)，V1-V4 ST壓低0.1mV, 缺血程度減輕，閾值提高。
血脂：血LDL-C 100mg/dL （2. 6mmol/L）， TG150 mg/dL （1.7mmol/L）， HDL-C 40mg/dL （1.03 mmol / L）。BMI 25.0kg/m2，腰圍 88cm。
冠造： LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續行“**DE”二級預防藥物治療。
點(diǎn)評：
（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。
應給予臨床指南所推薦的用藥（“**DE”方案）。只要無(wú)禁忌證，為何不用有證據的主藥？
在主藥的基礎上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據的藥物已經(jīng)不少，故將無(wú)可靠證據的藥停掉！
（2）冠心病A、B、C、D、E療法：
A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩定時(shí)）。
B: ??阻滯劑，血壓控制至理想水平。
C：他汀類(lèi)調脂藥物，徹底戒煙。
D：控制糖尿病，合理膳食。
E：健康教育和繼續教育，適量運動(dòng)。
（3）因為是穩定性心絞痛，故可以平板運動(dòng)試驗行冠脈功能的評價(jià)，
可顯示： 缺血的“罪犯血管”（LAD）
缺血程度和耐受性。
缺血閾值Bruce2級，調整治療后提高至3級。
（4）為高危病人，用他汀類(lèi)強化調脂，阿托伐他汀既可降LDL –C，又降TG。
首先使LDL-C達標（<2.6 mmol/L），其次使TG（<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L）達標。
（5）合并代謝綜合征，加強生活方式改善，血糖達標（<6.1 mmol/L）、體重減輕，與藥物配合全面達標。
（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心律，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。
（7）應提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。
（8）穩定性心絞痛狹窄<70%左右，不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級預防，定期復查運動(dòng)試驗。
（9）若心絞痛變?yōu)椴环€定時(shí)，或突發(fā)心梗時(shí)，應在強化藥物的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法：PCI/CABG。
術(shù)后應堅持長(cháng)期規范的藥物防止及其保持良好的生活方式。
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