華盛頓D.C.——一項小型的頭對頭研究對許多臨床醫師心中的一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了初探：FDA已批準了兩種經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣植入設備，它們的相對優(yōu)勢和劣勢是什么？
Heartwire報告稱(chēng)，一項發(fā)布于2014美國心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )（ACC）的關(guān)鍵性研究第一次顯示，對于高危個(gè)體，經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣植入優(yōu)于外科手術(shù)。
要討論這一研究，不可避免地要談到PARTNER A研究。這項針對同一組病人所開(kāi)展的平行試驗顯示，Edwards-Sapien人工主動(dòng)脈瓣膜并未顯示出生存獲益。而臨床醫師想知道更多：臨床實(shí)踐中究竟應選用哪一款植入物。
CHOICE研究由德國的Mohamed Abdel-Wahab醫生等所開(kāi)展。該研究并未努力探尋臨床預后，而是聚焦于“設備成功率”（device success）。瓣膜學(xué)術(shù)研討協(xié)會(huì )對這一概念的定義為：“successful vascular access and deployment of the device and retrieval of the delivery system， correct position of the device， and performance of the heart valve without moderate or severe regurgitation. ”
德國五個(gè)中心的241名患者被隨機分入Sapien球囊鼓脹瓣膜組或CoreValve自鼓脹瓣膜組。在研究第30天，Sapien組121名患者的設備成功率為95.9%，而在CoreValve組的120名患者中，這一數字為77.5%（相對危險度 1.24，95% CI 1.12–1.37）。
造成兩者差異的關(guān)鍵因素在于中到重度的瓣膜反流（moderate or severe regurgitation）。在Sapien組中，這一數字為4.1%，而在CoreValve組中，這一數字高達18.3%（p＜0.001）。為此，后者需要接受“瓣中瓣”治療（valve-in-valve procedure）的患者比例也明顯高于前者（5.8% vs 0.8%，p=0.03）。
“越來(lái)越多的證據證明，除主動(dòng)脈反流及由此造成的設備失敗之外，經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)治療后的臨床預后更差，CHOICE研究或具有重要的臨床意義。”Abdel-Wahab等指出。
另外，CoreValve組新應用起搏器的比例高于Sapien（37.6% vs.17.3%）。
研究30天時(shí)，兩組死亡率沒(méi)有明顯差異，均稍高于4%；出血及血管并發(fā)癥方面同樣類(lèi)似。
而在心衰導致再入院及生活質(zhì)量評分方面，兩者再次呈現顯著(zhù)性差異，CoreValve均劣于Sapien.卒中和冠狀動(dòng)脈閉塞方面，Sapien紙面上的數字雖高于CoreValve，但差異并無(wú)顯著(zhù)性意義。
“我們需要等待CHOICE研究受試者的長(cháng)期隨訪(fǎng)結果，以判斷設備成功率方面的差異是否將轉化為Sapien臨床相關(guān)的獲益。”研究者總結道。
做個(gè)“選擇”
CHOICE研究結果同時(shí)發(fā)表在了《美國醫學(xué)會(huì )雜志》，克利夫蘭診所的E Murat Tuzcu和Samir Kapadia兩位醫生撰寫(xiě)了隨刊社論。他們指出：“目前尚缺乏多中心的頭對頭隨機對照研究，這使得針對特定患者選擇合適的設備較為困難。”
他們注意到：“盡管研究結果相當重要，且清晰地顯示了Sapien的優(yōu)越性，這一結果尚不能直接代表長(cháng)期預后，包括死亡、卒中及生活質(zhì)量。”
Tuzcu和Kapadia醫生所提出的一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題是，研究30天時(shí)中到重度瓣膜反流是否與1年期死亡率相關(guān)，其他研究提示了這一點(diǎn)的意義。這項研究的不同尋常之處在于，研究者使用了對比主動(dòng)脈成像（contrast aortography），而超聲心動(dòng)圖更常用來(lái)診斷及追蹤瓣膜反流。鑒于設備在植入后仍在持續鼓脹，瓣膜植入術(shù)后不久即進(jìn)行對比主動(dòng)脈成像或不能在CoreValve組中產(chǎn)生準確結果。一個(gè)亞組的患者還接受了經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和MRI，結果證實(shí)了上述說(shuō)法。
Tuzcu指出，既往多項研究，也包括他自己參與合著(zhù)的一項Meta分析研究均顯示，CoreValve植入后瓣膜反流的發(fā)生率較Sapien更高，這一結果與CHOICE研究相似。
另外，這一差異不太可能與操作者的經(jīng)驗缺乏相關(guān)。Tuzcu稱(chēng)，研究共有5個(gè)中心，所有操作者“對于兩種設備均具有豐富的臨床操作經(jīng)驗，竭力將設備安放妥當。盡管這樣，我們還是得到了上述結果，起搏器的植入率也很高。我確實(shí)認為，在做臨床決策時(shí)應考慮上述因素。”
Tuzcu和Kapadia醫生還指出，對于某種設備的操作經(jīng)驗超過(guò)另一種也是需要考慮的重要因素之一：“如果某個(gè)中心對于其中一種設備的操作特別有經(jīng)驗，那么也可能出現上述研究結果。”
一些警告
研究正式發(fā)布之后，西奈山醫學(xué)中心的Roxanna Mehran醫生指出，就今天冷靜審慎的研究結果與此前CoreValve研究的鮮明對比，她“忍不住要發(fā)表評論”，尤其是在起搏器植入及瓣膜反流方面。
“ 您如何解釋這一情況？”她詢(xún)問(wèn)Abdel-Wahab醫生。
作為回應，后者指出，研究樣本量較小或許可在一定程度上解釋這一差異。另外，CHOICE研究除外了先前植入起搏器的患者。
Abdel-Wahab醫生還指出，TAVR后植入永久起搏器的指征并非高度標準化，每個(gè)中心都不一樣，有的中心植入起搏器的“閾值”可能比較低。
除Roxanna Mehran醫生之外，Tuzcu和Kapadia兩位醫生也注意到了瓣膜反流的問(wèn)題。他們認為，這一差異或許部分反映了研究中血管造影的使用。在同時(shí)接受了超聲心動(dòng)圖檢查的患者亞組中，30天時(shí)的瓣膜返流率與US關(guān)鍵性研究和CHOICE研究中相仿。
Mehran醫生對上述解釋并不信服。她提醒在場(chǎng)聽(tīng)眾，研究設計已假定Sapien將展示更高的優(yōu)越性。“因此，研究在選擇患者方面存在一定的偏倚。開(kāi)展這一類(lèi)研究非常重要，但這兩種瓣膜對于患者而言都彌足珍貴，知道這一點(diǎn)更加重要，畢竟一種尺碼并不能適合所有的人。我們應該將其作為效果比較的第一步，以迎接新型瓣膜的到來(lái)。”
Abdel-Wahab醫生報告稱(chēng)從Medtronic接受了研究贊助，從Edwards Lifesciences及Boston Scientific接受了個(gè)人費用。
