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    Antoniou 等于2013年12月在《美國醫學(xué)會(huì )雜志-外科學(xué)》上發(fā)表了一篇比較CEA和CAS的Meta分析，該研究系統回顧了44項研究共512685 例CEA和 75201例CAS,以比較CEA與頸動(dòng)脈支架術(shù)CAS對不同年齡患者早期結局的影響。他們發(fā)現，高齡（大于65歲）可使CAS較CEA的卒中風(fēng)險增加50%以上（2.4% vs 1.7%），但對死亡率的影響與年輕患者相仿；CEA的死亡率更高，但其腦血管不良事件無(wú)年齡差異。
 

    針對上述研究結果，來(lái)自約翰霍普金斯大學(xué)醫學(xué)院的Perler博士對此項研究撰寫(xiě)了述評，文章發(fā)表于近期的JAMA.頸動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架術(shù)的“恩怨情仇”

    1、早期多項研究發(fā)現CEA是安全有效的頸動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架術(shù)的主要目的就是為了預防卒中。20世紀50年代首次出現頸動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)，但關(guān)于其有效性的爭議使之接受程度不一，而其使用率也起伏不定。在經(jīng)過(guò)80年代中期達到每年10萬(wàn)例的頂峰后，由于CEA結局較差的報道不斷增多，其推薦逐漸減少，手術(shù)量在頂峰10年后也大幅下降。

    對于癥狀學(xué)頸動(dòng)脈狹窄及無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中預防，90年代有多項前瞻性、多中心、多國家隨機臨床試驗結論性地證實(shí)了CEA的安全性和有效性，并且優(yōu)于最好的藥物治療，這其中就包括北美癥狀性頸動(dòng)脈內膜切除手術(shù)試驗（NASCET）、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS）和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈手術(shù)試驗（ACST）。

    2、外科醫生和介入學(xué)家對CEA 與CAS的爭論然而最近，在心血管療法治療血管疾病快速增長(cháng)的時(shí)代，隨著(zhù)CAS的引進(jìn)和增加，CEA已經(jīng)出現下降。血管外科協(xié)會(huì )血管注冊研究近期的一項報告顯示，在65歲及以上的患者中，2005-2010年有4169例CEA（62%）和2536例CAS（38%）。在66 -70歲，、71-75歲，、76- 80歲及81 -85歲的患病人群中，頸動(dòng)脈支架術(shù)所占的比例分別為37%、37%、38%和37%多年以來(lái)，盡管在CEA的討論中，各種技術(shù)性和臨床上的爭論甚囂塵上，如全麻VS頸部阻滯麻醉、常規分流VS選擇性分流、多普勒超聲或血管造影排除修復的缺陷、最佳修補材料以及其他臨床問(wèn)題，但這些話(huà)題都沒(méi)有CAS和CEA的適應癥的爭論激烈。最初，這些話(huà)題主要是血管外科醫生與非外科介入學(xué)家的爭論焦點(diǎn)。

    頸動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)是最常見(jiàn)的血管外科手術(shù)，而外科醫生感受到了介入心臟病學(xué)家對此領(lǐng)域“入侵的威脅”—介入心臟病學(xué)家提供了CAS的替代方法。但是，隨著(zhù)血管外科醫生對血管內手術(shù)（包括CAS）的日臻熟練，此話(huà)題不再是關(guān)于“地盤(pán)”的爭論，它已演變成用客觀(guān)證據證明何種手術(shù)最有利于患者。對于頸動(dòng)脈疾病患者的卒中預防，對臨床醫師的挑戰是在這兩種選擇中，選出對個(gè)體患者最合適的治療方法。

    3、CEA的療效未必差于CAS起初，由于某些患者有嚴重的伴發(fā)疾病，接受傳統CEA后發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險很高，CAS主要局限于此類(lèi)患者。從邏輯上可以認為所謂的微創(chuàng )技術(shù)對老年患者是最合適的，僅僅從年齡來(lái)說(shuō)，他們就是高危患者。

    然而，早期許多研究和試驗顯示高齡是CAS后圍手術(shù)期卒中的特定危險因素；此外，來(lái)自約翰霍普金斯醫院和其它地方的研究明確地顯示CEA也適用于老年患者，而且其手術(shù)結果不差于年輕患者。

    研究的不足之處盡管Meta分析有其局限性所在，但這項研究明確地證實(shí)了在患有癥狀性頸動(dòng)脈疾病的老年患者中，CEA在臨床上是一種更有效的治療方法。任何Meta分析的價(jià)值都受限于其所納入研究的質(zhì)量和局限性，此項研究也不例外。首先，正如作者指出的，對于老年的定義各有差別，從大于80歲、75歲到70歲，甚者在某項報告中將大于65歲定義為老年人。

    顯而易見(jiàn)，對于文獻中老年的真正定義莫衷一是。例如在近期的頸動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架術(shù)比較試驗（CREST）中，69歲為CEA明顯優(yōu)于CAS的分界年齡。其次，此項研究中納入的大部分研究多為回顧性，并未對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行常規的神經(jīng)病學(xué)監測，從而有可能低估并發(fā)癥，但這些局限性在CAS和CEA研究應該無(wú)明顯差別。

    再者，研究結果并未依據患者的癥狀表現進(jìn)行分層分析，而這可顯著(zhù)地影響結局。在CREST研究中，對于癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，盡管CAS的圍手術(shù)期卒中和死亡率較CEA更高，但這種差異僅僅對癥狀性患者有統計學(xué)意義。第四，作為一個(gè)影響結果的已知因素，術(shù)者的手術(shù)量及手術(shù)操作機構的情況尚未被納入。

    現有證據顯示CEA對卒中預防仍有優(yōu)勢老年人群是現今美國人口中增長(cháng)最快的一部分。美國人口調查局的數據顯示，到2050年，65歲人群的數量將增加1倍。腦血管疾病的患病率隨著(zhù)年齡的增加而增加，因此卒中預防將成為美國醫療系統中日益重要的問(wèn)題。在CAS事件中，出版日期對卒中發(fā)生率和死亡的影響或許是此項研究中最引人注目的發(fā)現。

    頸動(dòng)脈支架術(shù)正不斷發(fā)展，其結果也有待改善，從出版日期對此影響的證實(shí)可略見(jiàn)一斑。未來(lái)轉歸的進(jìn)一步提高需要大腦保護方法的完善、更好的支架技術(shù)以及對患者適應手術(shù)的選擇。頸動(dòng)脈支架術(shù)是部分癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者重要的治療方法，也仍將治療性醫療設備的一部分。

    但是基于目前的大量證據，正如Antoniou等的Meta分析研究和近期的CREST試驗表明的，對卒中風(fēng)險的老年癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者，CEA似乎是最合適的方法。