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美發(fā)布2014房顫新指南

2014-04-01 20:39 閱讀:2468 來(lái)源:醫脈通 責任編輯:龍斯薇
[導讀] 最近出現的新研究和新藥物,舊版指南需要進(jìn)行更新。新指南推出了一個(gè)更精確的卒中風(fēng)險計算器,并描述了何時(shí)服用藥物及何時(shí)進(jìn)行導管消融,為如何管理眾多房顫患者指明了方向。

    2014年3月28日,美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)、美國心臟病學(xué)會(huì )(ACC)、美國心律學(xué)會(huì )(HRS)和美國胸外科學(xué)會(huì )(STS)聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》,以代替2006年版房顫指南和2項于2011年更新的指南,并反映了部分2012年版歐洲房顫指南。指南全文同時(shí)在線(xiàn)發(fā)表于《the Journal of the American College of Cardiology》、《Circulation》和《Heart Rhythm》雜志。

    新指南編寫(xiě)委員會(huì )主席Craig T January博士(威斯康辛大學(xué)醫學(xué)與公共衛生學(xué)院)指出,考慮到最近出現的新研究和新藥物,舊版指南需要進(jìn)行更新。指南推出了一個(gè)更精確的卒中風(fēng)險計算器,并描述了何時(shí)服用阿司匹林、新型口服抗凝藥(NOA)及何時(shí)進(jìn)行導管消融,為如何管理眾多房顫患者指明了方向。美國成人中有270-360萬(wàn)名房顫患者,這一數字在未來(lái)25年中將翻一番。房顫可使卒中風(fēng)險增加5倍、心衰風(fēng)險增加3倍、癡呆和死亡風(fēng)險增加2倍。房顫可以沒(méi)有癥狀到癥狀嚴重,病情通常比較復雜和難以管理。

   一、新指南四大關(guān)鍵變化啟新篇

    Craig T January博士指出了新指南的四大關(guān)鍵變化:

    1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2

    為評估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險,新指南推薦了更全面的CHA2DS2-VASc評分代替CHADS2評分。其中,充血性心力衰竭(CHF)、高血壓、糖尿病、血管病變(心肌梗死、周?chē)懿『蛣?dòng)脈斑塊病史)、年齡65-74歲和女性分別為1分,年齡≥75歲、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/血栓栓塞分別為2分。與CHADS2評分相比,CHA2DS2-VASc評分分數范圍更廣(0-9分),包含了更多的危險因素(女性、年齡65-74歲和血管病變)。January認為,CHA2DS2-VASc評分有助于更好的評估風(fēng)險,尤其是在低危人群。

    2. 阿司匹林地位下降

    January指出,在減少卒中風(fēng)險方面,許多試驗顯示房顫患者應用阿司匹林沒(méi)有獲益或獲益較少,且有出血風(fēng)險(雖然很小但可確定),因此新指南中阿司匹林地位有所下降。

    3. 新型抗凝藥成為治療新選擇
   
    之前的指南中推薦的抗凝劑只有華法林,在過(guò)去兩年中,治療非瓣膜性房顫的新型抗凝藥已進(jìn)入市場(chǎng),因此新版指南將新型抗凝藥也列入了推薦范圍內。指南推薦,既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分≥2分非瓣膜性房顫患者均可應用新型口服抗凝藥。January強調,成本是新型口服抗凝藥廣泛使用的障礙。達比加群和利伐沙班禁用于終末期腎病或透析患者。阿哌沙班近期已獲準用于透析患者,但還沒(méi)有關(guān)于該藥在這類(lèi)患者中應用的臨床經(jīng)驗

     4. 導管消融的作用更加突出

     新指南第4個(gè)重大變化是,射頻消融在房顫治療中發(fā)揮著(zhù)越來(lái)越重要的作用,特別是在癥狀非常明顯的患者中可作為主要治療方法。在癥狀反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者中,臨床醫生在權衡藥物和導管消融治療利弊后,在抗心律失常藥治療前進(jìn)行導管消融是一個(gè)合理的初始心律控制策略(證據級別B)。指南中寫(xiě)道,在維持竇性節律方面導管射頻消融術(shù)由于當前的抗心律失常藥物;有證據支持在經(jīng)驗豐富的中心為年輕、無(wú)結構性心臟病的陣發(fā)性房顫患者中效果最好。其他建議包括:(1)對于有機械心臟瓣膜的患者,推薦使用華法林,INR目標值為2.0-3.0或2.5-3.5,根據瓣膜的類(lèi)型和位置做出選擇;(2)使用華法林INR不能保持在2.0-3.0的患者推薦使用新型抗凝藥;(3)由于缺乏直接的研究,沒(méi)有提出優(yōu)先使用哪一種新型抗凝藥;(4)抗凝藥的選擇應該基于以下因素進(jìn)行綜合決策:危險因素、成本、耐受性、患者的偏好、潛在的藥物相互作用和其他臨床特征。

    二、發(fā)展中的治療策略和正在進(jìn)行的研究

    January表示,在房顫管理不斷進(jìn)步的過(guò)程中仍有一些治療方面問(wèn)題尚在未解決。例如,CHA2DS2-VASc評分為0分的患者,很難說(shuō)不需要抗凝藥物治療,沒(méi)有充分的證據告訴我們到底應該做什么;對于CHA2DS2-VASc評分為1分的低危患者,是否可以用阿司匹林治療?是否需要充分的抗凝治療?這些問(wèn)題有待進(jìn)一步研究來(lái)解決


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