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    JCJ夫人是一個(gè)53歲的中年婦女，她因右肋下疼痛被送至急診室。她是四小時(shí)前吃了含麥片粥和冷藏蔬菜的早飯后發(fā)病的。疼痛最先集中在上腹部，持續而不間斷，此外其尚感背痛。于是她自服兩片對乙酰胺基酚但疼痛未見(jiàn)緩解。隨著(zhù)時(shí)間推移，疼痛逐漸轉移至右上腹部，并且出現胃部不適。她糞便和尿液的顏色正常。而三年前她曾經(jīng)有一次類(lèi)似的疼痛發(fā)作，但是程度較輕且持續時(shí)間較短，當時(shí)診斷為膽絞痛。當時(shí)外科醫生建議其行膽囊切除術(shù)，但是她沒(méi)有接受。除此之外她沒(méi)有高血壓、缺血性心臟病或者糖尿病，只是絕經(jīng)后近兩年間感到焦慮和潮熱。

    體檢發(fā)現她是個(gè)符合前述年齡表現的婦女，但處于明顯的疼痛應激狀態(tài)。測口溫37.6 ℃，以2L/min鼻導管吸氧時(shí)氧飽和度99%，血壓138/86mmHg，脈率88次/分，呼吸頻率28次/分，呼吸淺快。腹部體檢發(fā)現其右上腹部壓痛且有肌衛現象；肝膽觸診未及；但是在右肋緣鎖骨中線(xiàn)處于吸氣相深觸診時(shí)病人因疼痛而喘氣（Murphy征陽(yáng)性）。

    全血細胞檢查發(fā)現輕度的白細胞增多，且有核左移。血電解質(zhì)、肝腎功能、胸片以及心電圖檢查是正常的。膽囊B超顯示有一結石嵌塞在膽囊管起始部；膽囊擴大且膽囊壁增厚并且伴有膽囊周?chē)后w—這些征象都符合急性膽囊炎；而肝內膽管和膽總管是正常的。

    1.什么是急性膽囊炎？

    急性膽囊炎多以膽絞痛為首發(fā)癥狀。隨著(zhù)梗阻的繼續，分泌物的持續增加將引起膽囊擴張從而促成一系列的級聯(lián)反應導致局部血供不足以及膽囊炎癥反應。細菌感染只是一種繼發(fā)的合并癥而非常有的表現。如果是產(chǎn)氣微生物感染，則稱(chēng)為氣腫性膽囊炎。膽絞痛和急性膽囊炎的臨床區別總結如下：
 

    * 右上腹轉移痛是膽囊炎癥累及腹膜的征象。

    * 急性膽囊炎伴血清膽紅素和肝酶升高常提示膽總管結石可能，但這些改變也可能繼發(fā)于肝總管或者膽總管外部受到嵌塞在膽囊管內的大的結石的壓迫而引起的梗阻性黃疸（Mirizzi綜合征）。

    如果延誤診斷則持續缺血將導致膽囊壞疽以及穿孔。或者大型結石可以侵蝕進(jìn)入十二指腸并停留在十二指腸球部或者幽門(mén)部從而引起胃流出道梗阻（Bouveret綜合征）。或者結石可以轉移到末端回腸從而引起小腸梗阻（膽石性腸梗阻）。

    2.急性膽囊炎該如何治療？

    急性膽囊炎是膽囊切除術(shù)的指征之一。大多數外科醫生傾向于在癥狀發(fā)作后的24到48小時(shí)先采用保守治療，而后考慮手術(shù)治療。急診手術(shù)只是適用于那些疼痛持續加重并伴發(fā)熱且保守治療無(wú)效的病人，因為這些表現常提示正在發(fā)展成為氣腫性膽囊炎或者膽囊壞疽。急性膽囊炎的治療方案包括：

    * 病人禁食并且通過(guò)靜脈通路維持入液量正常。

    * 予阿片類(lèi)鎮痛藥止痛。

    * 開(kāi)始抗菌治療（如靜脈用頭孢噻肟）。

    * 如果病人合并其他疾病應爭取時(shí)間盡快處理使身體狀況好轉。

    * 腹腔鏡膽囊切除術(shù)應是標準術(shù)式除非有禁忌證（如曾經(jīng)接受過(guò)廣泛的上腹部手術(shù)）。而發(fā)炎的、增厚的、水腫的或者壞疽的膽囊都會(huì )使得腹腔鏡手術(shù)技術(shù)上更困難，從而導致中轉開(kāi)腹膽囊切除的發(fā)生率較擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉發(fā)生率高，有些醫療中心甚至可以高達30%。

    * 對于那些因合并其他疾病而不能接受手術(shù)的患者，可考慮采用經(jīng)皮膽囊造口術(shù)來(lái)減輕膽囊受到的壓迫。