臉色明顯發(fā)青
KSK先生，55歲，律師。由于在牙科診所就診時(shí)突發(fā)不良反應，被救護車(chē)送至急診室。事發(fā)當天下午，他正按計劃接受一臺牙齒植入術(shù)，術(shù)前選用了牙周神經(jīng)阻滯麻醉，但由于第一次麻醉效果欠佳，半小時(shí)后又重復麻醉一次，同時(shí)靜脈給予5毫克咪達唑侖鎮靜。60分鐘后，當醫生準備為他植入假體時(shí)，K先生主訴眩暈，并出現身體顫抖，但不伴抽搐。即刻查體發(fā)現脈搏超過(guò)100次/分。
在急診室里，K先生有些嗜睡和時(shí)間判斷障礙，但能正確辨認地點(diǎn)和人物，能夠敘述有一個(gè)健康的既往史，沒(méi)有長(cháng)期用藥史和過(guò)敏史。查體發(fā)現：臉色明顯變藍，口周尤為顯著(zhù)；甲床呈現同一程度的紫紺。盡管用面罩給氧且吸入氧流量調至10升/分，其血氧飽和度（SpO2）只有87%。他的體重約為65公斤；口腔溫度36.8 oC；血壓130/82mmHg；脈搏96次/分，律齊；呼吸20次/分。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。未引出神經(jīng)系統病理反射。床邊ECG和胸片未見(jiàn)異常。全血細胞計數，血生化和血氣分析還未得到結果。
1.對該患者出現的緊急情況應做出什么恰當的解釋?zhuān)?/strong>
o 在牙科診室出現的情況是非特異的。它可能是一種在口腔局麻下接受手術(shù)的患者的常見(jiàn)血管迷走神經(jīng)反應。
o 另一方面，它可能是一個(gè)由心律失常導致的真正的心血管事件，或是由一過(guò)性缺血所致的神經(jīng)血管事件。如果真是這樣，患者在到醫院時(shí)就已恢復，而且沒(méi)有留下前述兩種可能事件的任何后遺癥。
o 另一種可能是癲癇發(fā)作。
o 患者是于神經(jīng)阻滯后發(fā)生反應的，這一時(shí)間順序提示可能為藥物過(guò)敏，但患者沒(méi)有支持過(guò)敏反應的體征。
o 物診和X線(xiàn)檢查都未提示患者有心肺疾病，這使其為什么在吸氧狀態(tài)下仍然出現紫紺令人費解。因而考慮是否存在血紅蛋白發(fā)育不良等一類(lèi)疾病。眾所周知，牙科使用普魯卡因麻醉所致的高鐵血紅蛋白血癥是一常見(jiàn)并發(fā)癥。
2.什么是高鐵血紅蛋白血癥？
高鐵血紅蛋白血癥的本質(zhì)是血紅蛋白中二價(jià)鐵（Fe++）被氧化為三價(jià)鐵（Fe+++）。血紅蛋白（含二價(jià)鐵）與氧氣的結合是可逆的，通過(guò)結合與分離，完成從肺臟到組織間氧氣的輸送。而高鐵血紅蛋白（含三價(jià)鐵）則不能與氧氣結合。血液中高鐵血紅蛋白濃度一旦≥1.5g/dL時(shí)，皮膚即可呈現巧克力色。
正常生理狀態(tài)下，血液中的血紅蛋白與高鐵血紅蛋白之間是不斷轉化的，但在NADH和NADPH依賴(lài)的高鐵血紅蛋白還原酶和諸如谷胱甘肽、抗壞血酸等抗氧化劑的作用下，高鐵血紅蛋白的濃度維持于1%以下。先天性高鐵血紅蛋白血癥可由酶的還原效能降低引起，而后天獲得性高鐵血紅蛋白血癥則可通過(guò)接觸某些氧化劑引起，如：苯胺、氨苯砜、局麻藥（普魯卡因和苯唑卡因）、pyridium和亞硝酸鹽。普魯卡因本身不是一個(gè)氧化劑，但它的代謝產(chǎn)物正甲苯胺和N-丙基丙氨酸都是氧化劑。一次劑量>8 mg/kg或總劑量> 600 mg增加了患高鐵血紅蛋白血癥的風(fēng)險。非貧血患者患本病的臨床表現取決于血中高鐵血紅蛋白濃度：
如果患者合并其他系統性疾病時(shí)，可在血中高鐵血紅蛋白未達到上述濃度時(shí)提早出現癥狀和體征。
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