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    安徽省即將在基層醫改中做出新的動(dòng)作。

    安徽省**辦公廳日前下發(fā)了《關(guān)于鞏固完善基層醫藥衛生體制綜合改革的意見(jiàn)》（以下稱(chēng)“意見(jiàn)”），并將于2011年9月1日起正式實(shí)行。

    安徽的基層醫改，以基本藥物制度中的“安徽模式”而聞名。但是隨著(zhù)改革的深入，一些深層次的問(wèn)題也率先在安徽的基層醫改當中暴露出來(lái)。

    中國醫學(xué)科學(xué)院和山東大學(xué)衛生管理和政策研究中心近期完成的兩份研究（以下稱(chēng)“安徽基藥研究”）指出，“安徽模式”面臨著(zhù)藥品質(zhì)量和供應能力、藥物貨款回流等問(wèn)題，應改變以降價(jià)作為醫改成效核心評價(jià)指標的做法。

    “雙信封”之弊

    2010年8月，安徽省啟動(dòng)了國家基本藥物的集中采購。安徽省衛生廳副廳長(cháng)徐恒秋將安徽基本藥物的招標特點(diǎn)歸納為：招采統一；量?jì)r(jià)掛鉤，單一貨源承諾；雙信封招標；即時(shí)配送，國庫付款；網(wǎng)上*，全程監管。

    國務(wù)院于2010年11月下發(fā)《建立和規范**辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見(jiàn)》，將“安徽模式”作為推行基本藥物采購的重要參照。

    但是，安徽基藥研究的課題組認為，安徽在藥品供應保障方面的問(wèn)題包括缺少保證質(zhì)量和供應的機制，藥品配送難以找到**與市場(chǎng)結合的平衡點(diǎn)，基藥貨款難以及時(shí)回流。

    雙信封招標中，質(zhì)量標失效是此前關(guān)注比較多的問(wèn)題。而事實(shí)上，單一貨源承諾的方式也存在潛在的風(fēng)險，即一旦藥品生產(chǎn)質(zhì)量出現問(wèn)題，很難在短時(shí)間內找到替代生產(chǎn)企業(yè)。

    在國家基本藥物集中采購中，配送企業(yè)需要主動(dòng)尋找中標企業(yè)才能獲得配送權。此時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)往往要求配送企業(yè)預付款并交**。這種過(guò)于苛刻的要求，造成配送企業(yè)不按要求儲存和運輸藥品，拖延偏遠地區用藥運輸等。

    安徽省針對這一問(wèn)題，將配送政策改為省市兩級藥品配送企業(yè)招標。該政策使配送企業(yè)掌握了市場(chǎng)主動(dòng)權，但是導致生產(chǎn)企業(yè)出現遲延基本藥物生產(chǎn)，甚至降低基本藥物質(zhì)量的狀況。

    上述課題組指出，已有的政策都有可能導致壟斷，相關(guān)政策應該權衡壟斷造成的危機，一方面激勵生產(chǎn)和配送企業(yè)的積極性，另一方面約束壟斷可能造成的影響。

    安徽省建立了收支兩條線(xiàn)，并由縣國庫統一支付。但這仍存在問(wèn)題，一方面**和企業(yè)權力地位不同，及時(shí)性難以保證；另一方面改革后的回款程序更加復雜。即將于9月1日正式施行的改革意見(jiàn)明確提出“優(yōu)化流程，及時(shí)回款”，“確保供貨企業(yè)在藥品驗收入庫后30天內收到貨款”。

    藥價(jià)降低新解

    隨基本藥物制度的推開(kāi)，各地紛紛宣布藥價(jià)下降，幅度在30%到60%之間。來(lái)自衛計委的數據，截至2010年底，藥價(jià)平均下降38%。與此形成鮮明對照的是，截至2011年3月底，我國已累計27次降低藥品的最高零售價(jià)，但“看病貴”問(wèn)題仍然存在。

    學(xué)者朱恒鵬和衛生工作者王國勝2010年分別對浙江進(jìn)行過(guò)調研，同時(shí)發(fā)現基層醫療衛生機構中藥品價(jià)格上漲的現象。

    安徽基藥研究課題組通過(guò)對安徽三個(gè)縣的抽樣調查以后發(fā)現，基本藥物制度實(shí)行后，接近三分之二的基本藥物價(jià)格下降。而且，由于生產(chǎn)成本的關(guān)系，西藥下降的比例高于中成藥。

    不過(guò)，有近三分之一的藥品采購價(jià)格高于改革前衛生院的自采價(jià)格。課題組認為出現價(jià)格上漲主要原因是，改革后基層醫療機構失去了壓低進(jìn)價(jià)的動(dòng)力；而藥品生產(chǎn)企業(yè)在用量不確定的情況下，降價(jià)激勵不足。此外，還存在獨家品種的問(wèn)題。

    目前，各地方仍在將藥品降價(jià)作為評價(jià)改革成效的核心指標。但課題組認為，從安徽以后的經(jīng)驗可以看到，一味追求價(jià)格下降的意義不大而且也不現實(shí)。一方面，藥價(jià)下降而使用量上升，同樣會(huì )導致藥費增長(cháng)；另一方面，在藥品生產(chǎn)成本上漲時(shí)，藥價(jià)很難持續下降。

    在安徽，藥品質(zhì)量和供應出現問(wèn)題的一個(gè)重要因素，就是在原材料等生產(chǎn)成本上漲時(shí)一味追求降價(jià)，導致企業(yè)要么出現延遲供應，要么犧牲藥品生產(chǎn)質(zhì)量。

    北大公共衛生學(xué)院副教授楊莉經(jīng)過(guò)國際藥品價(jià)格管制方式研究發(fā)現，國際經(jīng)驗中，單純最高限價(jià)不能控制藥費上漲，而且成本加成定價(jià)在國際上已經(jīng)不常用。