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    患者 劉某  性別 男 年齡  14歲 家庭住址 四川省某某縣某某鎮 初中二年級學(xué)生 初診時(shí)間1989年5月21日

    主訴 雙眼復視一天加重一天

    現病史 患者在二天前中午放學(xué)時(shí)，在沒(méi)有其它病的情況下發(fā)現頭暈，看一物如二，但只要蓋上一只眼就沒(méi)有問(wèn)題，回家后到村醫看病，診斷為感冒，給了一點(diǎn)感冒藥（藥品不祥）下午在家休息沒(méi)有上學(xué)。第二天復視加重來(lái)診斷。

    查體 患者視力雙眼1.5 右眼外斜20度 眼瞼（-）淚器（-） 結膜輕充血 鞏膜無(wú)黃染 裂隙燈顯微鏡檢查：角膜透明 KP （-），前房AR（-）虹膜，晶體未見(jiàn)混濁 眼底鏡下玻璃體，眼底的黃斑 視網(wǎng)膜 視**都沒(méi)有發(fā)現有明顯病灶。眼壓  B超檢查 玻璃體、視網(wǎng)膜也未見(jiàn)明顯病灶。

    個(gè)人史 ：身體發(fā)育正常，沒(méi)有患過(guò)傳染病，

    家族史： 父母是表兄妹。

    查體 :血壓125/80ＭＭＨＧ　體溫　３7.５　脈搏 68/分 呼吸 23次/分 心律 68次/分

    患者痛苦病容，有向右代償性頭位，耳鼻喉未見(jiàn)異常，胸部雙則對稱(chēng)，呼吸正常，呼吸 23次/分 ，未聞及哮嗚，心律齊，心律 68次/分 ，未聽(tīng)見(jiàn)雜音，腹部檢查未捫及肝脾腫大。無(wú)壓痛反跳痛。四肢活動(dòng)正常，未反應有手腳麻目的表現。其余未查。

    血常規，小便常規一切正常。X光，B超 心電檢查也沒(méi)有發(fā)現異常。全身情況也沒(méi)有發(fā)現異常。

    初步印象：1）右眼外斜視 2）雙眼復視  3）右眼病毒性眼肌麻痹性疾病。

    這個(gè)病人是我在眼科人生中最最難忘的一個(gè)病。可能大家都會(huì )認為，這有什么難忘，這種情況不就是一個(gè)斜視，復視嗎？臨床上看得太多了。其實(shí)這個(gè)病的治療過(guò)程給了我上了人生中最最難忘的一課。

    這里我就慢慢說(shuō)說(shuō)這個(gè)患者治療過(guò)程吧。

    本來(lái)這個(gè)病人當時(shí)的檢查除了斜視。就是一個(gè)復視。而引起復視的原因就是一個(gè)斜視。而引起斜視的原因有可能就是眼肌麻痹。治療可以考慮從神經(jīng)保護性藥的治療。中醫認為是風(fēng)。叫風(fēng)牽偏視，可以用養血祛風(fēng)的治療。但是因為患者家長(cháng)的特殊情況當地黨委和**領(lǐng)導要我親自送到省上診治。當年的交通也很不方便。當天又下起大雨。我和患者還有患者的父親在大雨走了三個(gè)小時(shí)的山路才到有長(cháng)途汽車(chē)的地方，趕到成都都是下午四點(diǎn)了，我們直奔成都中醫大學(xué)附院眼科。正好還沒(méi)有下班，我的一個(gè)帶我的導師還正在忙。見(jiàn)我帶了病人去（因為我是很難有時(shí)間去看她們）就打電話(huà)叫了我的另外幾個(gè)導師（說(shuō)實(shí)話(huà)我的這幾個(gè)導師都是全國有名的眼科專(zhuān)家）一方面看看這個(gè)病人，主要是大家難得見(jiàn)面。會(huì )診的結果，認為是病毒性眼肌**可能性最大，建議到省人民醫院打一個(gè)CT看看。（當時(shí)在成都也就只有川醫和省醫才有CT）。就這樣我只好第二天帶患者到省人民醫院眼科找我的一個(gè)師兄。我們的師兄又帶我找了省醫眼科的樊主任。診斷還是病毒性眼肌麻痹，但是又建議到神經(jīng)科會(huì )診一下，就開(kāi)了一個(gè)會(huì )診單，我們又到了神經(jīng)科。神經(jīng)科的主任看了看說(shuō)沒(méi)有問(wèn)題，結果這時(shí)有一個(gè)在省人民醫院進(jìn)修的醫生，是一個(gè)女的，聽(tīng)說(shuō)是森工局醫院來(lái)進(jìn)修的醫生，她又來(lái)看了看，看得很認真。沒(méi)有想到的是，她看后就給這位神經(jīng)科的主任說(shuō)；“這個(gè)患者好像是格林巴氏綜合癥啊”這個(gè)主任聽(tīng)后就又很認真的看了看。當時(shí)就說(shuō)肯定是格林巴氏綜合癥，立即就開(kāi)了入院證收入住院治療。在辦好入院手續后，我也就在當天返回了我們醫院。

    40多天后患者的父親帶孩子回來(lái)了。而且專(zhuān)門(mén)來(lái)感謝我。說(shuō)要不是我帶孩子到成都可能孩子就沒(méi)有了。說(shuō)孩子入院后一天格林巴氏綜合癥的表現就明顯出來(lái)了。孩子現在出院了，要我看看有沒(méi)有必要再開(kāi)一點(diǎn)什么藥。我問(wèn)了一下，出院時(shí)開(kāi)的藥還有嗎？他說(shuō)：還有三天的藥。我說(shuō)：哪三天后帶來(lái)看看再說(shuō)。沒(méi)有想到第二天孩子的病就復發(fā)了。馬上又到省醫院住院治療了二個(gè)月。好了后出院回家不到10天又復發(fā)了。最后又轉到301醫院神經(jīng)科治療了二個(gè)多月。回來(lái)后才十多天又復發(fā)了。這樣反復的復發(fā)治療。復發(fā)治療。由于用了大量的激素孩子由一個(gè)精干的小伙子，變成了一個(gè)大胖子。復視和斜視在第一次治療后就好了，也沒(méi)有在復發(fā)過(guò)，現在過(guò)了這么多年了，這個(gè)孩子的孩子都上高中了。這個(gè)患者還是常常有復發(fā)的情況。而且現在每次復發(fā)再也不上醫院了自己在家就知道用什么藥治療了。這就叫久病出良醫吧。

    這個(gè)病人給我有教訓是：

    當時(shí)的病人的確是沒(méi)有什么特殊的表現。發(fā)現的問(wèn)題只有復視和斜視，還有家族史中有一點(diǎn)就是父母是近親。但是結果……

    一：這個(gè)病人如果當時(shí)不是因為某些特殊的關(guān)系沒(méi)有到成都，我的診斷就有問(wèn)題了。

    二：如果不是哪個(gè)進(jìn)修的醫生的認真，有可能在眼科的治療也會(huì )出現問(wèn)題。

    三：如果患者回來(lái)當天我開(kāi)了藥，不管正確與否第二天的復發(fā)，就是有一千張嘴也說(shuō)不清了。要知道這個(gè)孩子多次反復治療費用花了多少。孩子為這病還只好停學(xué)。家長(cháng)和本人的心理壓力有多大。

    最后我要說(shuō)的就是通過(guò)這個(gè)病史，就是要希望我們每個(gè)醫生，特別是眼科醫生在醫生這個(gè)位子上一定要小心小心又小心。你們大家可能聽(tīng)說(shuō)過(guò)有這樣一句話(huà)，說(shuō)我們的眼科叫“金眼科”其實(shí)不是“金眼科”而是“精眼科”就是說(shuō)眼科的診斷是一個(gè)很精細的事。一定要認真細致。

    說(shuō)實(shí)話(huà)我對神經(jīng)科一點(diǎn)也不熟悉。對格林巴氏病更是不了解。但是后來(lái)看了看這方面的知識，才知道這個(gè)病是指一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合征。又稱(chēng)格林巴利綜合征。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見(jiàn)。

    病因與發(fā)病機制目前尚未完全闡明，一般認為與發(fā)病前有非特異性感染史與疫苗接種史，而引起的遲發(fā)性過(guò)敏反應性免疫疾病，其主要病變是周?chē)窠?jīng)廣泛的炎癥性階段性脫髓鞘。其臨床癥狀為起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗預防接種史。四季均可發(fā)病，夏秋季為多。

    其臨床特點(diǎn)以感染性疾病后1~3周，突然出現劇烈以神經(jīng)根疼痛（以頸、肩、腰和下肢為多），急性進(jìn)行性對稱(chēng)性肢體軟癱，主觀(guān)感覺(jué)障礙，腱反射減弱或消失為主癥。其具體表現為（1）運動(dòng)障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開(kāi)始，逐漸波及軀干肌、雙上肢和顱神經(jīng)，可從一側到另一側。通常在 1~2周內病情發(fā)展至高峰。癱瘓一般近端較遠端重，肌張力低下。如呼吸、吞咽和發(fā)音受累時(shí)，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和發(fā)音困難而危及生命。（2）感覺(jué)障礙：一般較輕，多從四肢末端的麻木、**感開(kāi)始。也可有襪套樣感覺(jué)減退、消失或過(guò)敏，以及自發(fā)性疼痛，壓痛以腓腸肌和前壁肌角明顯。偶爾可見(jiàn)階段性或傳導束性感覺(jué)障礙。（3）發(fā)射障礙：四肢腱反射多是對稱(chēng)性減弱或消失，腹壁、提睪反射多正常。少數患者可因椎體束受累而出現病理反射征。（4）植物神經(jīng)功能障礙：初期或恢復期常有多汗、汗臭味較濃，可能是交感神經(jīng)受**的結果。少數患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神經(jīng)功能暫時(shí)失調或支配外括約肌的脊神經(jīng)受損所致；大便常秘結；部分患者可出現血壓不穩、心動(dòng)過(guò)速和心電圖異常等。（5）顱神經(jīng)癥狀：半數患者有顱神經(jīng)損害，以舌、咽、迷走神經(jīng)和一側或兩側面神經(jīng)的外周癱瘓多見(jiàn)。其次為動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)。偶見(jiàn)視神經(jīng)**水腫，可能為視神經(jīng)本身炎癥改變或腦水腫所致，也可能和腦脊液蛋白的顯著(zhù)增高，阻塞了蛛網(wǎng)膜絨毛、影響腦脊液吸收有關(guān)。診斷本病根據感染性疾病后突然出現對稱(chēng)性是四肢遠端感覺(jué)、運動(dòng)及營(yíng)養障礙和腱反射消失即可確診。西醫治療主要是病因治療，大劑量的激素治療以及脫水治療、營(yíng)養神經(jīng)等對癥處理。但是到現在我也沒(méi)有想明白，當時(shí)這個(gè)進(jìn)修生是怎么確診這個(gè)病的。而我的這個(gè)病最先就不是有運動(dòng)障礙而是眼肌**臨床表現在前。

    眼科同道們大家一定要記住我的這個(gè)教訓。診斷一定要小心啊。開(kāi)藥一定要小心啊。一定要記住我們眼科是“精眼科”啊。要不然現在的醫患關(guān)系可能就又有問(wèn)題了啊。

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